陳衛(wèi)陽 姜亦弢 丁文元 張興龍

腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及預防措施探討

陳衛(wèi)陽 姜亦弢 丁文元 張興龍

我院于2003-12—2011-12共行腹腔鏡膽囊切除術（LC）1 328例，由于各種原因38例中轉開腹，現(xiàn)就其原因分析如下，并對預防措施作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例中轉開腹的患者中男28例，女10例，年齡29~72歲，平均48.28歲。術前均行B超等檢查確診為膽囊結石或膽囊黏膜良性病變，包括慢性結石性膽囊炎18例，慢性結石性膽囊炎伴膽囊息肉4例，急性結石性膽囊炎16例。8例有上腹部手術史，6例有下腹部手術史。

1.2 手術方法 LC均采用三孔法。均于氣管插管全麻下行人工氣腹，于臍部下緣或上緣、劍突下及右上腹鎖骨中線處分別作直徑10 mm、10 mm、5 mm切口，并置入Trocar及腹腔鏡器械，探查膽囊三角區(qū)，顯露膽囊三角后，游離出膽囊管和膽囊動脈，確認無誤，分別上可吸收夾后離斷，處理膽囊床，膽囊用分離鉗送至臍孔Trocar，邊送膽囊邊退鏡由臍孔取出。

1.3 中轉開腹原因 膽管損傷3例，膽囊萎縮、冰凍狀粘連20例，Mirizzi綜合征3例，出血12例。

1.4 治療與結果 3例術中發(fā)現(xiàn)膽囊未破但膽囊床有不明膽汁樣液體滲出，吸引后仍持續(xù)出現(xiàn)，立即中轉開腹，發(fā)現(xiàn)膽總管中段前壁穿孔，考慮為電凝鉤操作誤傷所致，即沿穿孔灶上下剪開膽總管壁，置入18號T管引流，術后第14天行T管造影示肝內外膽管無狹窄及擴張，術后3個月拔除T管。20例膽囊明顯萎縮，膽囊三角區(qū)呈冰凍狀，腔鏡下無法分離，故中轉開腹用彭氏多功能電刀（PMOD）沿膽囊壺腹部邊刮邊吸逐步切除膽囊。3例Mirizzi綜合征中轉開腹用PMOD解剖式分離出膽囊管與肝總管的結合處再行膽囊切除。12例因膽囊炎癥明顯，膽囊動脈顯示不清，在分離過程中動脈壁被分破致活動性出血，且出血量較多，手術野不清，遂中轉開腹，充分顯露膽囊三角區(qū)，游離出膽囊動脈并結扎，然后行膽囊切除術。38例患者均得到及時、正確的治療，術后順利康復，未造成嚴重后果，無一例死亡。

2 討論

2.1 LC中轉開腹的必要性 由于LC受其特殊手術環(huán)境的限制和對特制手術器械設備的高度依賴，不可避免存在著技術方面的局限性，因此有一定的中轉開腹率是正常的[1]。國外報道中轉開腹率為5%~10%[2]，國內報道中轉開腹率為2.1%[3]。我院1 328例LC，中轉開腹38例，中轉開腹率為2.86%，與文獻報道相近。近年來隨著腔鏡手術規(guī)范化培訓的開展及手術者安全防范意識的逐步增強，加上LC手術適應證的逐步放寬，LC已成為膽囊手術的“金標準”[4]，但同時因困難病例增多，導致LC中轉開腹率并沒有隨著技術的進步而下降[5]?？焖俟麛嗟貨Q定中轉開腹有利于減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，并對已發(fā)生的副損傷能進行及時正確的處理以防發(fā)生不良后果。國內文獻的統(tǒng)計也表明，能根據(jù)術中情況適時掌握中轉開腹者，其手術并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。中轉開腹并不意味著手術的失敗，而是對患者以及術者自己負責的表現(xiàn)，在當今醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境下，意義非同尋常。因此，LC還需要開腹手術做它的后盾。無視LC的局限性，無視病變的復雜性，單純一味追求微創(chuàng)效果，勢必會降低手術的遠期療效，甚至會造成嚴重后果。根據(jù)我們的經驗及文獻的報道，筆者認為中轉開腹的手術指征為：（1）腹腔內廣泛粘連，操作孔無法建立合適的空間；（2）膽囊萎縮，膽囊三角區(qū)粘連呈"冰凍狀"，或膽囊頸部結石嵌頓，致局部膽囊壁炎性增厚、膽囊頸縮短；（3）膽囊管與肝總管匯合異?；蛘卟⑿星艺尺B致密而無法解剖者，Mirizzi綜合征；（4）術中損傷血管無法控制出血，或有肝硬化合并門靜脈高壓癥致十二指腸韌帶海綿樣變；（5）術中膽囊未破損但有不明原因膽漏。

2.2 LC中轉開腹的原因 常見原因有：（1）膽囊及膽囊三角區(qū)解剖困難。由于膽囊炎癥反復急性發(fā)作、膽囊頸部結石嵌頓等均可致大網膜與膽囊廣泛粘連，如粘連致密，則膽囊三角區(qū)解剖異常困難，手術難度增加，風險增大。本組20例因膽囊三角區(qū)解剖困難而中轉開腹，均順利完成膽囊切除。（2）術中大出血。膽囊動脈起源和走行變異，膽囊三角區(qū)炎癥粘連可造成膽道血管炎性擴張，分離過程中極易分破血管壁引起突然出血。本組12例因膽道血管損傷大出血而迅速中轉開腹結扎膽囊動脈，止血成功。（3）膽道損傷。術中膽道損傷是LC中最常見且最嚴重的并發(fā)癥，也是LC即刻中轉開腹的重要原因之一。膽囊三角區(qū)急性炎癥而充血水腫或慢性炎癥致密粘連，在解剖結構辨別不清的情況下用電凝鉤盲目電凝電切三角區(qū)組織或盲目鉗夾，均可造成膽管損傷。本組3例均為電凝鉤在分離電切時誤傷膽總管壁，經開腹用T管支撐引流3個月后拔除，隨訪6個月以上無任何并發(fā)癥發(fā)生。（4）疑有膽囊管變異、Mirizzi綜合征、膽總管結石、胃腸道損傷、術前未能確診的膽囊癌、肝癌、胃癌也是中轉開腹的原因[7]。

2.3 預防措施 盡管LC有一定的中轉開腹手術率，但針對中轉開腹的主要原因，在正確處理膽囊三角區(qū)粘連和出血、避免損傷膽管三方面采取有效的預防措施，是能夠降低中轉開腹手術率的。

2.3.1 膽囊三角區(qū)粘連 正確游離膽囊外周組織的粘連是LC的重要環(huán)節(jié)。在良好的氣腹下，若網膜、腸管、胃壁與膽囊之間呈疏松粘連，采用鈍性分離難度不大，但應注意解剖層次，要緊貼膽囊側進行分離。若粘連致密，尤其是膽囊炎急性發(fā)作＞72h分離則較為困難，應使用沖洗器頭端行鈍性分離，緊貼膽囊壁向頸部分離，反復沖洗以保持視野清晰。若粘連致密無法顯露膽囊壁與粘連之間的間隙，對所操作的部分不能確認時，應果斷中轉開腹[8]。本組20例因粘連中轉開腹手術后，用PMOD邊刮邊吸逐步將各管道解剖出來，安全完成手術。

2.3.2 出血 LC術中常見的出血原因為膽囊動脈主干及分支出血，須爭取在3min內完成出血處的辨認及血管閉合。如果血液淹沒視野，切忌在積血中盲目上鈦夾或電凝止血，以防損傷周圍膽管。本組12例均為膽囊動脈主干撕破，出血較猛，由于三孔法在暴露上明顯受限，予小紗條壓迫后立即中轉開腹。預防的方法：（1）對膽囊動脈的解剖變異應有充分的認識，多數(shù)情況下膽囊頸部淋巴結可作為術中尋找膽囊動脈的標記；（2）切斷膽囊管時應注意剪刀的位置及深度，不要誤傷膽囊動脈及其分支，導致無法控制的出血；（3）為保證鈦夾鉗閉血管的牢固性，膽囊動脈主干及分支不應過分“骨骼化”；（4）膽囊動脈若與膽囊管緊密粘連，不必將它們分開，可以一同鉗夾。

2.3.3 膽管損傷 膽管損傷常發(fā)生于術中病變復雜及膽道解剖變異的病例中，國外報道發(fā)生率0.21%～0.86%[9]，國內報道發(fā)生率為0.1%～1%[10]。我院1 328例LC，發(fā)生肝外膽管損傷3例，發(fā)生率為0.22%，與國內報道大體相似，但是國內報道中膽管損傷以膽管橫斷傷為主[10]，而本組3例無一例為膽總管橫斷，這可能與我們遵守對于任何管道的切斷須經反復辨認后才施行的原則有關。3例均為膽總管的點狀損傷，這可能與我們在分離組織過程中電凝鉤的使用較多導致膽管壁的副損傷有關。膽總管點狀損傷術中表現(xiàn)為不明來源的膽汁聚集在膽囊窩處，吸引器吸凈后又有滲出。由于損傷的范圍較小，可沿穿孔灶上下剪開膽總管壁，并置入合適內徑的T管支撐防止膽總管狹窄。我們總結出4點預防膽管損傷的方法：（1）遵循沿膽囊壺腹向下解剖膽囊管的手術原則；（2）在分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角區(qū)時應盡可能采用鈍性分離法，避免使用電凝，以預防熱力灼傷肝外膽管；（3）術中出血、視野不清、盲目鉗夾、電凝止血極易誤傷肝外膽管，對術中無法控制的出血及時中轉開腹是明智的選擇；（4）操作中若視野出現(xiàn)“金黃色”膽汁，應仔細查明來源，絕不能簡單認為膽囊被分破而繼續(xù)手術，此時應及時中轉開腹。

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2012-11-16）

（本文編輯：沈叔洪）

324300 開化縣人民醫(yī)院肝膽外科