張秋鳳 孫敏

舒適護(hù)理在高齡膽胰疾病患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影中的應(yīng)用

張秋鳳 孫敏

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可重復(fù)性好、不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連和患者年老體弱的限制等優(yōu)勢(shì)已在膽胰疾病的診治中占據(jù)主要地位[1]。舒適是人類的基本需要，是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛狀態(tài)的一種自我感覺[2]。對(duì)患者實(shí)施舒適護(hù)理，能促進(jìn)患者的康復(fù)。2010-01—2011-12本科對(duì)50例行治療性ERCP的高齡患者實(shí)施舒適護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組50例患者中男32例，女18例；年齡80～94歲，平均84．5歲；急診入院16例，門診人院34例。術(shù)前經(jīng)CT、B超、MRCP檢查診斷為膽總管結(jié)石40例（包括膽源性胰腺炎6例），膽總管及壺腹部惡性占位性病變8例，胰頭占位性病變2例；合并糖尿病16例，腦血管疾病4例，高血壓病32例，冠心病12例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例。

1.2 ERCP經(jīng)過 進(jìn)鏡后先行選擇性膽管插管，插管成功后抽出膽汁以減少膽總管內(nèi)的壓力，然后注入對(duì)比劑（推注對(duì)比劑時(shí)速度慢，劑量少，避免膽道壓力急驟增高而加重休克）造影，再置入導(dǎo)絲，根據(jù)病情直接放置鼻膽管，或行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（EST）取石后再放置鼻膽管，或置入膽道內(nèi)支架。

1.3 結(jié)果 膽總管結(jié)石患者通過EST順利取出結(jié)石后再放置鼻膽管，經(jīng)鼻膽管引流等治療24～72h后，血白細(xì)胞總數(shù)、體溫明顯下降，急性膽管炎癥狀得到有效控制，休克得到糾正；3～7d后經(jīng)鼻膽管造影膽石已取凈，拔除鼻膽引流管,治愈出院。膽總管及壺腹部或胰頭占位性病變患者6例（其中金屬支架4例、塑料支架2例）插管成功后，先行膽道造影明確膽道具體情況，然后置入膽道內(nèi)支架，另4例直接放置鼻膽管，術(shù)后患者瘙癢、腹痛及發(fā)熱等臨床癥狀明顯改善，肝功能各項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)及膽紅素水平下降，病情減輕后出院或進(jìn)一步治療。50例患者中出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥9例，其中消化道出血4例，急性胰腺炎5例均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療后好轉(zhuǎn)。

2 舒適護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率，而患者的精神狀態(tài)、情緒及對(duì)操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的松弛度[3]。老年患者因?qū)膊〉恼J(rèn)知程度和心理承受能力較低，對(duì)手術(shù)治療存在顧慮，缺乏信心，表現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼。因此本科護(hù)士深入了解患者的心理狀況，耐心與患者交流溝通，仔細(xì)講解治療性ERCP術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者說出心理感受，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，使患者保持情緒穩(wěn)定。教育家屬多陪伴患者，讓患者感受到家的溫暖，使患者安心接受治療。高齡老年患者由于對(duì)ERCP室充滿恐懼及神秘感，常常感到緊張和無助，因此，當(dāng)患者進(jìn)入ERCP室時(shí)護(hù)士以親切的語言、和藹的態(tài)度向患者解釋，取得患者的合作。本組患者經(jīng)心理護(hù)理后情緒較穩(wěn)定。

2.1.2 按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜解痙藥物 為減輕患者術(shù)中不適，順利完成ERCP，按醫(yī)囑使用藥物，術(shù)前15min口服鹽酸利多卡因膠漿10ml給予咽部麻醉,靜脈滴注哌替啶50mg、丁溴東莨菪堿40mg和靜脈推注地西泮5mg，根據(jù)病情酌情增減。

2.1.3 營造良好的環(huán)境 為患者營造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，控制好ERCP室的濕度、溫度，室溫控制在22～25℃，相對(duì)濕度為50%～60%。被套采用淡藍(lán)色、窗簾采用蘋果綠等輕松的顏色作為主色調(diào)，有利于緩解患者的緊張情緒。護(hù)士進(jìn)入診室時(shí)，做到走路輕、說話輕、操作輕，多關(guān)心體貼患者，改善其孤獨(dú)、恐懼的心理狀態(tài)，提高安全感。

2.1.4 體位護(hù)理 患者采取俯臥位，避免老年女性患者雙側(cè)乳房和男性患者生殖器擠壓傷，教會(huì)其掌握放松的技巧，如深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等，特別是屏氣的方法。對(duì)并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，尤其要使其通過提高對(duì)ERCP的認(rèn)識(shí)，改善術(shù)中舒適度來增加對(duì)手術(shù)的順從性，從而使患者能積極配合ERCP的進(jìn)行。

2．2 術(shù)中護(hù)理 加強(qiáng)觀察，根據(jù)患者面色、表情或手勢(shì)，及時(shí)提供幫助。進(jìn)鏡時(shí)患者有惡心、嘔吐不適反應(yīng)時(shí)，及時(shí)安撫，指導(dǎo)患者保持口鼻均勻呼吸，必要時(shí)按醫(yī)囑增加注射鎮(zhèn)靜劑。低氧血癥和心腦意外是高齡患者行ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此必須持續(xù)予以生命體征監(jiān)護(hù)及吸氧。在膽管造影時(shí)，嚴(yán)密注意心率、心律、血壓、脈搏、呼吸的變化，將監(jiān)測(cè)情況隨時(shí)報(bào)告操作者，及時(shí)處理異常情況，減輕患者痛苦。操作畢將患者體位調(diào)整為平臥位，頭偏向一側(cè)，立即用溫水擦凈面部及分泌物，告知患者治療順利完成，使患者減輕心理壓力。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 鼻膽管護(hù)理 鼻膽管引流在ERCP術(shù)后患者中既起到治療作用，又是觀察病情變化的途徑。但鼻膽管的刺激可導(dǎo)致患者鼻咽部不適及惡心感。為此，向患者解釋鼻膽管引流的重要性，取得患者的配合，防止意外拔管；妥善將鼻膽管固定在鼻翼側(cè)、頰部和床旁，并連接負(fù)壓引流袋，連接處用無菌紗布包裹；保持引流通暢，觀察引流液的量及性質(zhì)；定時(shí)沖洗鼻膽管，每次注入量＜20ml，避免膽管壓力過高使患者不適，引流液及時(shí)處置，便于患者起床活動(dòng)。本組患者均留置鼻膽管，留置時(shí)間3～7d，留置期間無意外拔管,13例有惡心感。

2.3.2 生活護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食48h，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤(rùn)，防止口腔感染；根據(jù)病情由流質(zhì)、半流質(zhì)漸轉(zhuǎn)過渡到普食，以高熱量、高蛋白、低脂肪飲食為宜，少食多餐，營養(yǎng)均衡[4]；老年患者術(shù)后自理能力下降，因此協(xié)助患者完成晨間、晚間清潔護(hù)理工作。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥可增加患者的痛苦。而高齡患者體質(zhì)差，大多合并有其他疾病，容易發(fā)生并發(fā)癥，且病情變化快，因此術(shù)后護(hù)士勤巡視，密切觀察生命體征的變化是護(hù)理工作的重點(diǎn)[5]，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療并發(fā)癥。

2.3.3.1 急性胰腺炎 高齡患者對(duì)腹痛敏感性低，疼痛表現(xiàn)不典型，護(hù)理時(shí)要重視術(shù)后監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及腹部情況，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶等。本組患者中5例發(fā)生胰腺炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，血、尿淀粉酶升高3倍以上，經(jīng)禁食、胃腸減壓、使用生長(zhǎng)抑素等保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.3.2 出血 出血多發(fā)生于EST術(shù)后，一般為少量出血，極少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)大出血。因此ERCP術(shù)后應(yīng)觀察患者有無頭暈、嘔血、便血及鼻膽管或胃管引出液體性狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組中有4例發(fā)生上消化道出血，量均較少，經(jīng)積極止血、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.3.3 穿孔 表現(xiàn)為腹痛、腹膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮下氣腫等。高齡患者語言表達(dá)能力差、反應(yīng)遲鈍，故注意觀察患者的面部表情、腹肌緊張度、有無皮膚捻發(fā)感等；注意患者有無持續(xù)性腰背酸痛或上腹痛逐漸加重，有無發(fā)熱。本組患者中無一例發(fā)生穿孔。

3 小結(jié)

在高齡膽胰疾病患者行治療性ERCP時(shí)，將舒適護(hù)理貫穿于整個(gè)過程中，體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念和“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，使患者心理和生理上都感到舒適滿意，既可以使患者在圍手術(shù)期感受到親人般的溫暖，在身心輕松的狀態(tài)下積極配合治療，減少手術(shù)帶來的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，又可以增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度，使患者的治愈率和生存質(zhì)量明顯提高。

[1] 李兆申,許國銘.膽道疾病內(nèi)鏡診斷與治療[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:140-149.

[2] 崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:129.

[3] 管琪琪.ERCP及EST治療膽管結(jié)石的配合和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(7):64-65.

[4] 翟麗惠,楊志紅.舒適護(hù)理在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2009,4(2):11．

[5] 夏玲,陳家琴.162例高齡膽道疾病患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):896-897．

2012-10-23）

（本文編輯：沈叔洪）

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