諶劍飛

甲狀腺疾病的神經(jīng)肌肉病變至今尚未受到應有的重視，其腦部病變則更少被關(guān)注。實際上甲狀腺疾病的腦部病變復雜而嚴重，診斷與鑒別診斷有其特點和難點，許多病因病機尚未闡明。尤其是在《社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病調(diào)查》結(jié)果顯示，我國甲狀腺病患者已近2億，但僅有5%患者去醫(yī)院接受正規(guī)診治，95%的患者未被認知，其中包括不少并發(fā)的各種腦部病變患者被漏診和誤診，因此必須引起臨床神經(jīng)和內(nèi)分泌醫(yī)生的高度重視及深入研究?，F(xiàn)就甲狀腺功能亢進癥（甲亢癥）、甲狀腺功能減低癥（甲減癥）、橋本甲狀腺炎的腦部病變病因病機、診斷做一探討及評述，以提高對其的診治水平。

1 甲亢癥主要腦病病因病機探討

1.1 急性甲亢性腦病病因病機[1]又稱為急性甲狀腺肌病?，F(xiàn)認為急性甲亢性腦病系由甲狀腺素劇增使線粒體中氧化過程加速，或增強的兒茶酚胺加速大量釋放，致使神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)急驟加劇而產(chǎn)生腦部癥狀，延髓麻痹；或因大量能量消耗引起必需高能磷酸鍵供應缺乏所致。本病常與甲亢危象同時發(fā)生，故病情來勢兇猛危急。還有認為，機體對甲狀腺激素耐受降低，對其刺激的反應性發(fā)生改變，有些患者甲狀腺素濃度并不升高，但發(fā)生腦病，實質(zhì)上是甲狀腺功能衰竭所起。

1.2 甲亢并發(fā)腦血管病病因病機[2－4]常見有腦梗死、腦血管供血不足，頸動脈粥樣硬化等，病因病機至今仍未明了。目前病理生理顯示，甲亢多有自身免疫異常，可誘發(fā)抑制因子、抗凝因子產(chǎn)生抑制凝血酶原激活復合物，或影響前列環(huán)素受體及血管內(nèi)皮細胞功能，導致缺血性腦血管病發(fā)生；或合并顳動脈炎、煙霧病誘發(fā)腦梗死；高代謝的糖原異生和糖原分解所導致的血糖升高，蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，可加重腦損害或引起腦梗死；甲亢時因其甲狀腺素分泌增加，腎上腺素能神經(jīng)興奮性增強，血中兒茶酚胺增多反應增加，可致顱內(nèi)小動脈痙攣，引起頸內(nèi)動脈遠端狹窄乃至閉塞；或誘發(fā)嚴重時心房纖顫或心力衰竭，產(chǎn)生腦卒中；或伴有其他心臟病變，所致心律失常和附壁栓子形成，栓子脫落而發(fā)生腦栓塞。

1.3 甲亢并煙霧病病因病機[5，6]病機非常復雜，至今尚未闡明。臨床研究顯示，急性缺血病變不僅可直接或間接源于大量的甲狀腺素的釋放，同時還可激增交感神經(jīng)興奮，致使局部腦血流減少，引起短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和卒中[7]。若發(fā)自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)興奮過度，則可誘發(fā)頸動脈虹吸部以及大腦基底節(jié)周圍的動脈病理改變，血流減少，進而發(fā)生煙霧病。國外學者報告本病病機與甲狀腺受體抗體有關(guān)，引起能與大腦動脈的某種抗原起交叉反應，導致免疫介導的血管炎而發(fā)生煙霧病。遺傳和免疫因子一直被認為是煙霧病的病因，煙霧病的細胞增生和血管失調(diào)以及Graves病的免疫刺激都被認為與T細胞的功能失調(diào)有關(guān)。高半胱氨酸、血流動力學異常也是因素。

2 甲減癥主要腦病病因病機探討

2.1 神經(jīng)型克汀病 由于缺碘，胎兒與母親在競爭碘的吸收過程中，明顯處于劣勢。先天性未經(jīng)治療的甲減癥可嚴重影響胎兒的生長與發(fā)育，兒童表現(xiàn)為嚴重智力或聽力障礙[7]。

2.2 甲減黏液水腫性睡眠呼吸暫停 甲狀腺激素嚴重減少或缺乏可導致全身性或包括肺在內(nèi)的器官發(fā)生黏液性水腫，此病理生理的通氣減低可使二氧化碳潴留或麻醉，或呼吸性酸中毒，致使呼吸中樞受抑制而影響呼吸肌的神經(jīng)傳導，呼吸肌收縮減弱，肺泡毛細血管受阻產(chǎn)生阻塞性和中樞性呼吸功能紊亂。而嚴重甲狀腺功能減低時黏多糖類物質(zhì)沉積，黏液性水腫昏迷時舌根下墜，低體溫時心搏出及腦血流減少，引起腦缺氧；蛛網(wǎng)膜下腔或脈絡(luò)膜水腫變性，使腦脊液壓力升高等均可降低通氣能力，進而誘發(fā)與加重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[8]。

2.3 甲減癥合并腦血管病[9－11]病因病機現(xiàn)認為與下列因素密切相關(guān)。①甲狀腺功能減低時持久的高脂血癥是造成腦動脈等粥樣硬化的重要危險因素。②高同型半胱氨酸血癥可因缺少甲狀腺素而在體內(nèi)蓄積形成，通過增加血液黏稠性、血管內(nèi)膜中層增厚、削弱纖溶作用等機制而導致腦血管病變。③血管內(nèi)皮功能紊亂促進血小板聚集，纖維蛋白酶生成增加，促使動脈粥樣硬化斑塊的形成。④甲狀腺功能減低時凝血因子異?？梢鸶吣偷屠w溶狀態(tài)，導致腦缺血的發(fā)生。⑤血清C反應蛋白異常水平增高，近年被認為系動脈粥樣硬化重要的獨立因素之一。⑥多種因素疊加結(jié)果。

3 橋本甲狀腺炎主要腦病病因病機探討

3.1 橋本甲狀腺炎并發(fā)腦血管病變病因病機[12，13]現(xiàn)今橋本甲狀腺炎與腦血管病變的關(guān)系證據(jù)不多。目前認為橋本甲狀腺炎可能通過兩種機制引起腦血管病變。一是甲狀腺激素水平的變化，其與頸動脈斑塊形成及腦梗死的發(fā)生關(guān)系密切。甲狀腺功能低下與腦血管病關(guān)系的研究證據(jù)更多，通過對低密度脂蛋白等血脂和同型半胱氨酸的代謝、血壓和血管反應性及抗心磷脂抗體等的影響，引起腦血管病。橋本甲狀腺炎在病程過程中可出現(xiàn)甲亢和甲減時段變化，因此其均可合并腦血管病變。二是可能通過自身免疫機制參與動脈粥樣硬化的形成，繼而導致腦梗死。但這一推論是否成立，還需進一步研究證實。

3.2 橋本腦病病因病機[14，15]橋本腦病又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的糖皮質(zhì)激素敏感性腦病，是橋本甲狀腺炎的腦部并發(fā)癥。發(fā)病機制尚未明確，但與下列因素，如自身免疫、腦血管炎、腦血流低灌注、促甲狀腺釋放激素毒性效應及遺傳關(guān)系密切。其活檢結(jié)果證實病因可能來自炎性脫髓鞘和小血管炎。自身免疫學說認為，體內(nèi)某些特異性抗腦皮質(zhì)蛋白的神經(jīng)元抗體，抗α－烯醇化酶抗體可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和甲狀腺組織共有的抗原作用，發(fā)生自身免疫反應而致??；或甲狀腺相關(guān)抗體（TPOAb、TGAb）等異常升高，可通過影響線粒體的功能而導致腦病發(fā)生；腦血管炎學說推論，自身免疫機制介導的血管炎或引發(fā)微血管破壞導致腦水腫或者腦部血流低灌注。最近有人提出橋本腦病為急性播散性腦脊髓膜炎的復發(fā)形式，為伴血腦屏障受損的T細胞介導的淋巴細胞性血管病。

4 甲狀腺疾病主要腦病的診斷與鑒別診斷探討

4.1 急性甲亢性腦病的診斷與鑒別診斷[16]

4.1.1 急性甲亢性腦病的診斷 根據(jù)本病發(fā)病迅速，病勢兇險急劇，常在數(shù)周內(nèi)發(fā)展到嚴重狀態(tài)，出現(xiàn)吞咽困難、發(fā)音障礙、復視、表情淡漠，或由嚴重性肌無力迅速發(fā)生松弛型癱瘓；或致呼吸肌麻痹，危及生命。肌電圖為典型的肌源性損害，血中抗乙酰膽堿受體不增高，新斯的明試驗陰性，即可診斷。

4.1.2 急性甲亢性腦病的鑒別診斷 雖然臨床罕見，但需與格林巴利綜合征、重癥肌無力鑒別。此外，本病常與甲亢危象同時發(fā)生，故在判斷甲亢危象存在后，還需與感染性疾病如敗血癥、急性胃腸道與肝疾病鑒別。鎮(zhèn)靜安眠藥中毒易與非典型的甲亢危象，尤其是淡漠型甲亢危象癥狀混淆，實驗室快速甲狀腺激素檢測證據(jù)，或甲亢病史有助病因診斷。

4.2 甲亢并發(fā)腦血管病診斷與鑒別診斷

4.2.1 甲亢并發(fā)腦血管病診斷 依據(jù)腦卒中臨床表現(xiàn)發(fā)生于甲亢癥病期；符合中國腦血管病防治指南診斷標準；甲亢癥由甲亢病史、臨床癥狀及甲狀腺功能測定確定，腦部影像檢查可確診腦血管病性質(zhì)分類。

4.2.2 甲亢并腦血管病鑒別診斷 本病常與下列疾病混淆：①甲亢危象；②僵人癥；③甲亢性肌?。虎苁茹t細胞瘤。這些疾病均可引起肢體肌力、感覺減退，或癱瘓，但其各自的特殊臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室無甲狀腺功能亢進激素異常以及CT、MRI檢查無腦血管疾病影像學證據(jù)，可資鑒別。

4.2.3 甲亢并煙霧病診斷與鑒別診斷[17]

4.2.3.1 甲亢并煙霧病診斷 符合甲亢癥診斷標準，臨床表現(xiàn)主要為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙、腦梗死或腦出血；數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示頸內(nèi)動脈末端和／或大腦前動脈和／或大腦中動脈近端的狹窄或閉塞，顯示煙霧狀血管網(wǎng)，即可確診。

4.2.3.2 甲亢并煙霧病鑒別診斷 本病需與下列疾病甄別：①甲亢并腦血管?。虎诩卓何Ｏ?；③甲亢并腦腫瘤；④甲亢并顱內(nèi)炎癥。這些疾病均可引起肢體肌力、感覺減退，或癱瘓；但各自的特殊臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢測，DSA影像是診斷煙霧病的金標準，可資鑒別。

甲亢并發(fā)腦血管病近年報道日益增多，發(fā)病突然，病情較一般腦梗死嚴重，其不易被臨床識別，或?qū)е轮委熓д`，應引起臨床極大關(guān)注。Graves病是煙霧病一個可能病因，發(fā)病常見于甲亢治療之初，在治療時應監(jiān)測及調(diào)整體內(nèi)的甲狀腺激素水平變化，對于防治Graves病合并煙霧病是重要的?？刂萍卓喊Y狀后，行手術(shù)治療能夠獲得良好效果。

4.3 神經(jīng)型克汀病的診斷與鑒別診斷

4.3.1 神經(jīng)型克汀病診斷 典型的克汀病面容，身材矮小頸短，甲狀腺腫大，神經(jīng)精神發(fā)育遲滯，智商低，表情僵滯，重則愚笨、癡呆；聽力障礙和神經(jīng)－運動功能障礙表現(xiàn)為特殊步態(tài)，或不能站立、癱瘓；或為錐體外系病變體征等；尿碘低或甲狀腺功能減退即可診斷。

4.3.2 神經(jīng)型克汀病的鑒別診斷 Down綜合征、黏多糖病、垂體性侏儒、分娩腦損傷，雖某些臨床表現(xiàn)與克汀病有相似之處，但甲狀腺激素水平均為正常，且上述疾病尚有不同的特征表現(xiàn)，如眼癥、尿黏多糖陽性、X線顯示軟骨營養(yǎng)不良、檢測染色體異常等可資鑒別。

4.4 甲減性睡眠呼吸暫停的診斷與鑒別診斷

4.4.1 甲減性睡眠呼吸暫停的診斷 發(fā)生在甲狀腺功能減低過程中，并以睡中鼾鳴或呼吸暫停，頻繁覺醒為主訴，且與病情嚴重程度密切相關(guān)，PSG顯示發(fā)生阻塞性呼吸暫停5次以上，每次超過10s即可診斷。

4.4.2 甲減性睡眠呼吸暫停的鑒別診斷 應排除原發(fā)性打鼾，原發(fā)性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及其他非甲減病性水腫，如貧血、慢性腎炎、腎上腺功能減退、低鈉血癥、水中毒等所致的睡眠障礙，甲狀腺激素水平測定正?？少Y鑒別。

4.5 甲減合并腦血管病的診斷與鑒別診斷[18]

4.5.1 甲減合并腦血管病的診斷 依據(jù)腦卒中臨床表現(xiàn)發(fā)生于甲減癥病期；符合中國腦血管病防治指南診斷標準；甲減癥由甲減病史、臨床癥狀及甲狀腺功能測定確定，腦部影像檢查可確診腦血管病性質(zhì)分類。

4.5.2 甲減合并腦血管病的鑒別診斷 甲減合并腦血管病的病因病機復雜，與動脈硬化性中風相似，因此必須進行甄別，采取有效的針對治療措施。同時還應與甲減危象、僵人癥、甲減性肌病部分相似的臨床表現(xiàn)予以鑒別，甲狀腺激素的實驗室檢測有助于明確甲狀腺功能減低的診斷，CT、MRI對腦梗死、腦供血不足等定性有重要價值。

4.6 橋本甲狀腺炎并腦血管病變診斷與鑒別診斷

4.6.1 橋本甲狀腺炎并腦血管病變診斷 依據(jù)腦卒中臨床表現(xiàn)發(fā)生于橋本甲狀腺炎病程中；符合中國腦血管病和甲狀腺疾病防治指南診斷標準；血清特異性甲狀腺抗體（TPOAb、TGAb）異常升高，腦部影像檢查可確診腦血管病性質(zhì)分類。

4.6.2 橋本甲狀腺炎并腦血管病變鑒別診斷 作為自身免疫性腦血管病變致病因素之一，橋本甲狀腺炎應與伴有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、環(huán)狀紅斑、風濕病、1型糖尿病等患者合并腦血管病進行鑒別，這些疾病也可致使甲狀腺抗體水平升高，尤其是無動脈硬化的中青年腦血管病患者，進行甲狀腺功能及相關(guān)抗體的測定是非常必要的。

4.7 橋本腦病的診斷與鑒別診斷[19]

4.7.1 橋本腦病的診斷 目前缺乏橋本腦病診斷標準，必須通過綜合判斷分析采取排他性診斷。如有橋本甲狀腺炎病史，急性或亞急性起病，抗甲狀腺抗體滴度顯著升高，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，腦脊液蛋白增高或出現(xiàn)寡克隆帶，腦MRI異常，對糖皮質(zhì)激素反應良好，即可初步診斷。若排除感染性、血管性、外傷性、代謝性、中毒性以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病因所致時，更可支持本病診斷。

4.7.2 橋本腦病的鑒別診斷 橋本腦病需與顱內(nèi)感染、代謝或中毒腦病、腦血管病變、腦腫瘤、原發(fā)性精神疾病、副腫瘤性邊緣性腦炎等病相鑒別。上述疾病無橋本甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺病的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)，特別是TPOAb、TGAb陰性，易于鑒別。當橋本腦病表現(xiàn)為腦卒中樣發(fā)作時，需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎相鑒別。同時還應與Creutzfeldt－Jakob?。–JD）及運動神經(jīng)元病相鑒別，有人報道最初診斷為CJD的患者中有53%最終診斷為橋本腦病。

總之，甲狀腺疾病的腦部病變非常復雜，極易漏診和誤診。必須引起臨床神經(jīng)及內(nèi)分泌醫(yī)生的高度重視，深入對其病因病機及臨床診斷進行探討，終而達到較高的診斷水平。

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