張小堅(jiān) 盛美珍 洪 江 張聯(lián)合 武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院放射科 杭州 310051
螺旋CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢及并發(fā)癥分析
張小堅(jiān) 盛美珍 洪 江 張聯(lián)合 武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院放射科 杭州 310051
經(jīng)皮肺穿刺 CT引導(dǎo) 活組織檢查 并發(fā)癥
肺部腫瘤是臨床高發(fā)疾病,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的快速進(jìn)展,大多數(shù)腫瘤能得到準(zhǔn)確的臨床診斷,但取得病理診斷始終是腫瘤治療的前提。CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù),能準(zhǔn)確取得病變組織進(jìn)行病理切片、免疫組化,從而明確病理診斷,已成為臨床不可或缺的診斷方法?,F(xiàn)對(duì)我院2010年2月—2012年10月行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)52例進(jìn)行分析。
52例中男37例,女15例,年齡35~80歲,平均64.8歲。所有病例影像學(xué)表現(xiàn)均為肺部周圍型結(jié)節(jié)或腫塊狀病灶,腫塊直徑1.4~6.2cm。貼近胸壁病灶11例,位于肺葉中間病灶36例,肺尖部病灶5例;所有病例均無(wú)穿刺活檢禁忌癥。
應(yīng)用東芝公司Asteion單排螺旋CT機(jī),Dr.Japan公司18G組合式活檢針。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT資料,確定穿刺路徑,根據(jù)病變部位取仰臥位或俯臥位,層厚5mm,層距5mm,訓(xùn)練患者呼吸,于平靜呼吸中屏氣,進(jìn)行螺旋掃描。選擇穿刺層面和進(jìn)針點(diǎn),光標(biāo)測(cè)出進(jìn)針距離和角度,用CT定位線做好體表標(biāo)記,穿刺路徑需避開(kāi)大血管、神經(jīng)、葉間裂等,常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因5~10mL局部麻醉穿刺點(diǎn)。先用可分離切割針外套管針穿刺病灶,后于穿刺區(qū)行螺旋CT掃描,明確針尖在病灶中,若針尖未達(dá)到預(yù)定位置,需調(diào)整位置,直至針尖位于理想取材部位,拔出穿刺針芯,拉動(dòng)活檢針?biāo)?,使活檢針處于可激發(fā)狀態(tài)。沿套管送入活檢針到位后,旋緊活檢針并激發(fā),退針,若一次取材不滿意,可在其他定位點(diǎn)反復(fù)取材(一般不超過(guò)3次),標(biāo)本以10%福爾馬林液固定。本組病例一般均行2次取材,以保證取材準(zhǔn)確率。穿刺結(jié)束后,常規(guī)行胸部CT掃描,以明確是否存在氣胸、出血等并發(fā)癥。術(shù)后床邊監(jiān)測(cè)生命體征2h,常規(guī)使用止血藥物1~2天,部分患者予吸氧、止痛等對(duì)癥處理。
52例中穿刺成功50例,成功率96.2%。50例中42例行不同部位2點(diǎn)穿刺,8例為1點(diǎn)穿刺。50例病理:惡性病變48例,陰性2例。2例陰性者1例隨訪2個(gè)月病灶增大,予手術(shù)切除證實(shí)為惡性病變,另1例隨訪1年,病變無(wú)明顯變化。診斷準(zhǔn)確率98%。52例中出現(xiàn)咯血4例,咯血量20mL/24h,20%以下氣胸10例,皮下氣腫2例,經(jīng)消炎、止血、吸氧、止痛等保守治療后,均自行吸收緩解,未予外科處理。并發(fā)癥發(fā)生率30.8%。
CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)已非常成熟[1-5],操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單,本組穿刺成功率96.2%,診斷正確率為98%,穿刺成功率、正確率與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2-4];穿刺不成功2例均由于腫塊較小、位置較深、患者呼吸控制不佳等因素導(dǎo)致穿刺失敗。
文獻(xiàn)[1-5]報(bào)道,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的主要并發(fā)癥有咯血、血?dú)庑?、誤穿其他重要臟器等。本組未出現(xiàn)誤穿大血管等嚴(yán)重并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率30.8%,與文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道相近,但剔除貼近胸壁病變穿刺后幾乎無(wú)并發(fā)癥發(fā)生因素,實(shí)際CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并不低,因此分析并發(fā)癥發(fā)生原因具有重要意義。
本組并發(fā)癥發(fā)生主要與病灶位置、操作技術(shù)、穿刺器材直徑相關(guān);穿刺后并發(fā)氣胸多由于病灶位置較深、位于肺葉中間、穿刺路徑較長(zhǎng)、患者呼吸控制不佳或合并肺氣腫等相關(guān),一般氣胸量均較少,無(wú)需外科處理。本組發(fā)生2例合并頸胸部較大范圍皮下氣腫,文獻(xiàn)報(bào)道較少[3],考慮原因:①患者均為老年人,病灶均位于肺尖部、且合并陳舊性胸膜粘連,出現(xiàn)氣胸后胸膜腔氣體被局限于肺尖部,因老年患者軟組織較疏松且彈性較差,致使胸膜腔內(nèi)氣體與頸胸部軟組織間形成單向活瓣樣通道,從而導(dǎo)致廣泛皮下氣腫;②穿刺進(jìn)針點(diǎn)均為前胸壁,因肺尖部肋間隙較窄,進(jìn)針點(diǎn)選擇較困難,加大了操作難度,以致穿刺次數(shù)均超過(guò)3次,從而增加了穿刺針穿透胸膜的次數(shù),導(dǎo)致氣胸發(fā)生幾率加大;③所用穿刺針直徑較大(18G)等有關(guān)。而并發(fā)咯血原因考慮與腫塊直徑較小、穿刺針經(jīng)過(guò)肺組織較深、病灶附近血管較密集,穿刺活檢針直徑較粗相關(guān)。
為減少穿刺并發(fā)癥、提高成功率,筆者認(rèn)為:①應(yīng)提高操作者穿刺技術(shù),以減少穿透胸膜次數(shù),穿刺次數(shù)不宜超過(guò)3次;②仔細(xì)閱讀CT圖像,穿刺路徑避開(kāi)血管密集區(qū)、葉間裂、肺大泡等,以降低并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素;③肺尖部病灶穿刺需仔細(xì)擬定穿刺路徑,尤其需注意是否合并胸膜粘連及肺大泡;④根據(jù)病灶位置選擇非常規(guī)穿刺體位[4],以減少穿刺針經(jīng)過(guò)肺組織的距離;⑤選擇較細(xì)切割針。盡管CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)存在不少并發(fā)癥,但大部分并發(fā)癥均較輕微,經(jīng)保守治療后一般均能自行緩解,出現(xiàn)致命并發(fā)癥可能性較小。因此,可認(rèn)為是一種安全、可行、有效的診斷方法。
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修回日期:2013-05-28
2013-03-25