李寰，程佳，智冬梅，石磊

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干診科，沈陽 110001；2.沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院干診科，沈陽 110002）

116例老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

PerioperativeNursingExperienceof116SeniorPatientswithChronicSubduralHaematoma ReceivingCranialTrephinationandDrainageOperations

李寰1，程佳1，智冬梅1，石磊2

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干診科，沈陽 110001；2.沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院干診科，沈陽 110002）

顱骨鉆孔引流術(shù)是治療老年慢性硬膜下血腫的首選方法，本研究對(duì)其圍手術(shù)期集束化的病情評(píng)估、護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，為提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥提供臨床證據(jù)及線索。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；引流管護(hù)理；術(shù)后并發(fā)癥

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2013-10-2508：50

慢性硬膜下血腫（chronic subdural haematoma，CSDH）是指腦外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜下腔者，約占硬膜下血腫的25%、顱內(nèi)血腫的10%。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和反應(yīng)遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局灶性癲癇等局部性腦癥狀［1］。顱骨鉆孔引流術(shù)為治療該病的首選方式。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將目前公認(rèn)行之有效的一系列治療和護(hù)理措施結(jié)合在一起，形成的綜合護(hù)理方案稱為“集束化護(hù)理”［2］，包括周全的準(zhǔn)備工作和針對(duì)各細(xì)節(jié)的護(hù)理措施。我院干診科2005年1月至2012年6月共收治老年CSDH患者116例，經(jīng)治療和集束化護(hù)理后，獲得較滿意的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組116例CSDH患者中，男86例，年齡65～95歲，平均（74.5±6.3）歲；女30例，年齡65～96歲，平均（74.6±6.8）歲。有明確頭部外傷史者76例，距就診時(shí)的受傷時(shí)間1～2個(gè)月者46例，3～4個(gè)月者21例，5～6個(gè)月者9例。14例發(fā)病前在口服抗凝藥。肢體活動(dòng)障礙68例，頭痛（可伴惡心、嘔吐）87例，反應(yīng)遲鈍32例，失語25例，精神異常14例，發(fā)病后有癲癇發(fā)作4例。所有患者均行頭部CT檢查，99例為單側(cè)血腫，17例為雙側(cè)血腫。

1.2 治療方法

局麻下行顱骨鉆孔引流術(shù)，在血腫相對(duì)最厚處鉆1孔，切開硬腦膜，見有黃褐色或暗紅色液體流出，放入14～16號(hào)引流管。雙側(cè)血腫者間隔7d分別手術(shù)。

1.3 結(jié)果

臨床癥狀基本或完全消失為治愈標(biāo)準(zhǔn)。本組患者均治愈，無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥：癲癇12例（10.34%），壓瘡4例（例3.45%），血腫復(fù)發(fā)4例（3.45%）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

老年患者多有器官功能衰退，常合并心血管、呼吸、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病［3］。術(shù)前安排相關(guān)科室會(huì)診，將患者的各器官功能調(diào)整至最適合手術(shù)的狀態(tài)。對(duì)部分入院時(shí)伴有精神異常、反應(yīng)遲鈍的患者，護(hù)理上加強(qiáng)安全防護(hù)和家屬的安全教育以避免意外。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)能力、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分），記錄并反饋給醫(yī)生。對(duì)高血壓患者根據(jù)血壓狀況決定控制水平，術(shù)前控制在160～200/85～120mmHg，以保證不低于患者的基礎(chǔ)血壓。向家屬交代手術(shù)過程［4］，使其有相應(yīng)的思想準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理：術(shù)后患者采用平臥位，健側(cè)頭下墊軟枕，使頭偏向患側(cè)，利于手術(shù)引流且使患者感覺舒適。術(shù)后早期給予補(bǔ)液（2500～3000mL/d），多飲水，以利于腦復(fù)位［5］。本組患者術(shù)后10～15d復(fù)查頭部CT，腦組織復(fù)位良好。用警示標(biāo)志及提示牌來加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員預(yù)防跌倒及墜床的意識(shí)［5］，本研究中未出現(xiàn)該類事件。

2.2.2 引流管的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)放置引流管，保持引流管通暢，避免打折、受壓、彎曲，更換引流管時(shí)注意無菌操作，保持引流管密閉，防止逆行感染。因引流過快會(huì)導(dǎo)致腦組織移位、撕裂傷及橋靜脈而致新鮮出血，故通過調(diào)整血腫腔引流高度的方法控制引流量。開始時(shí)將引流管放置高于血腫腔10～15cm，以后每4～7h放低5cm，直至最低位置。本組引出正常暗紅色引流液113例（97.41%）；無暗紅色液流出3例（2.59%），提示存在堵管，給予注入尿激酶后引流管恢復(fù)通暢；如引流液為淡黃色且持續(xù)增多，需考慮可能血腫腔與蛛網(wǎng)膜下腔相通，本組未出現(xiàn)（0%）；如引流液為鮮紅色，考慮有新的出血，本組未出現(xiàn)（0%）。本組全部病例在術(shù)后48～72h引流液逐漸減少并轉(zhuǎn)清，提示腦組織逐漸膨脹復(fù)位，血腫腔縮小。在引流通暢且引流量逐漸減至很少或無、顱內(nèi)壓正常時(shí)，予拔管。

2.2.3 患者病情的觀察：嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔（直徑及光反射）、言語、肢體活動(dòng)和生命體征（血壓、心率等），發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)復(fù)查頭CT或MRI。術(shù)后注意創(chuàng)口的觀察和護(hù)理，如引流部位出現(xiàn)波動(dòng)感，給予及時(shí)處理，以防血腫擴(kuò)散；拔除引流管后，注意局部防止感染，觀察創(chuàng)口愈合情況及有無腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后10～15d復(fù)查頭CT，本組患者均顯示血腫消失、腦組織復(fù)位良好。于是抬高頭位至正常就枕，患者均無不適。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.2.4.1 壓瘡：意識(shí)障礙和癱瘓患者易出現(xiàn)壓瘡，給予定時(shí)翻身，一般每2h翻身1次；對(duì)于消瘦等壓瘡發(fā)生高?；颊?，可每1h翻身1次；協(xié)助患者變換臥位后，采用軟枕或表面支撐性產(chǎn)品墊在身體空隙處；應(yīng)用減壓輔料及減壓床墊；勤觀察患者皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚的紅腫、缺血表現(xiàn)并及時(shí)處理。本組出現(xiàn)皮膚紅腫21例（占術(shù)后患者的18.1%），17例經(jīng)護(hù)理后皮膚恢復(fù)正常（治愈率80.95%），4例形成壓瘡（皮膚紅腫后壓瘡形成率19.05%）。

2.2.4.2 肺部及泌尿系感染：高齡及較長時(shí)間臥床的患者因多合并營養(yǎng)不良及免疫力低下，術(shù)后易出現(xiàn)肺部及泌尿系統(tǒng)感染［5］。針對(duì)本組老年患者，我們采取了以下護(hù)理方法：（1）對(duì)排尿有較明顯困難的患者行留置導(dǎo)尿；（2）對(duì)有通氣功能異常的患者給予持續(xù)低流量吸氧；（3）鼓勵(lì)患者術(shù)后早期肺功能鍛煉，為患者翻身叩背及培訓(xùn)有效咳嗽，稀釋痰液并促其排出；（4）注意保持有意識(shí)障礙患者的呼吸道通暢，及時(shí)清除口咽分泌物；（5）注意病室內(nèi)通風(fēng)換氣及空氣消毒，減少醫(yī)院內(nèi)感染。本組患者均未出現(xiàn)肺部及泌尿系感染。

2.2.4.3 癲癇：本組患者中術(shù)后有12例（10.34%）發(fā)生癲癇，其原因可能與血腫包膜刺激大腦皮層或術(shù)中引流管刺激皮層有關(guān)［6］。給予減少引流管的留置時(shí)間、口服抗癲癇藥后，這12例癲癇患者癥狀均緩解（緩解率100%）。

2.2.4.4 失語：本病所致失語大部分可逆，在鉆孔引流術(shù)后短期內(nèi)得到顯著改善。我科建立失語類型及程度的評(píng)估體系，在術(shù)前及術(shù)后分別根據(jù)失語患者的病情特點(diǎn)，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后制定口語表達(dá)、聽理解、閱讀方面的訓(xùn)練方案。通過加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，激勵(lì)患者的語言康復(fù)熱情。針對(duì)失語患者，建立床旁溝通流程及家屬教育方案以更好地執(zhí)行患者的失語康復(fù)訓(xùn)練。本組25例失語患者（占病例總數(shù)21.55%），經(jīng)過系統(tǒng)語言康復(fù)訓(xùn)練，語言功能于術(shù)后4周均明顯好轉(zhuǎn)（好轉(zhuǎn)率100%）。

2.3 出院指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者出院后在家屬陪同下多下床活動(dòng)，但要注意防止滑倒。在患者未完全康復(fù)前，避免去人群密集的場(chǎng)所以預(yù)防感染。針對(duì)患者出現(xiàn)的合并癥，給予積極治療。對(duì)有基礎(chǔ)慢性病的老年患者，注意將血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)，盡量減少動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

總之，CSDH患者多合并基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體代償能力低，對(duì)手術(shù)的耐受及術(shù)后康復(fù)均較差。因此，術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理和病情觀察、術(shù)后積極預(yù)防和治療并發(fā)癥十分重要［6］，是提高手術(shù)治愈率、降低病死率的充分保障。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：336-338.

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（編輯王又冬）

R651.1+5

A

0258-4646（2013）10-0942-02

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20131025.0850.015.html

李寰（1980-），女，護(hù)師，大專.E-mail：382942054@qq.com

2012-10-16

·論著·