易盼 王存祖 陳品 王東東 王輝 何世維 曾巍

創(chuàng)傷性硬膜下積液（TSE）是顱腦創(chuàng)傷（TBI）的常見(jiàn)并發(fā)癥，可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫（CSDH）［1-2］，相關(guān)發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，可能與創(chuàng)傷性硬膜下積液形成并體積增大而致硬膜下血管破裂，以及積液性狀改變引起局部炎癥反應(yīng)、包膜形成、管腔內(nèi)纖維蛋白溶解亢進(jìn)、出血增加等有關(guān)［3］。明確創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素，可以進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防與治療，減少誤診和需進(jìn)一步手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧分析75 例顱腦創(chuàng)傷伴創(chuàng)傷性硬膜下積液患者的臨床資料，探討創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）顱腦創(chuàng)傷伴創(chuàng)傷性硬膜下積液。（2）創(chuàng)傷性硬膜下積液均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：積液出現(xiàn)于顱腦創(chuàng)傷后；CT可見(jiàn)硬膜下“月牙”形均勻低密度區(qū)域；硬膜下病變區(qū)CT值＜20 Hu；無(wú)包膜或包膜不強(qiáng)化。（3）硬膜下積液量 ≤ 100 ml。（4）年齡≥14 歲。（5）創(chuàng)傷至入院時(shí)間＜24 h。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）顱腦創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生的硬膜下積液。（2）硬膜下積液量＞100 ml，有神經(jīng)壓迫癥狀、明顯占位效應(yīng)或顱內(nèi)高壓癥狀，腦室、腦池受壓變形，中線偏移＞10 mm，需外科手術(shù)清除積液。（3）隨訪期間（創(chuàng)傷后3 ～6 個(gè)月）失訪。

3.一般資料 選擇 2017 年 12 月至 2019 年 7 月在蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療并明確診斷為顱腦創(chuàng)傷伴創(chuàng)傷性硬膜下積液的患者共75例，男性63 例，女性 12 例；年齡 27 ～ 88 歲，平均（64.75 ±12.29）歲。既往高血壓29 例（38.67%）、冠心病1 例（1.33%）、糖尿病 8 例（10.67%）、高脂血癥 5 例（6.67%），吸煙 24 例（32%）、飲酒 25 例（33.33%）。本組患者血小板計(jì)數(shù)（70 ～322）×109/L［正常參考值（100 ～300）×109/L］，平均（166.80±55.76）×109/L；其中6 例（8%）正在服用肝素、華法林、阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥，3 例（4%）凝血功能異常［包括凝血酶原時(shí)間（PT）＞正常參考值3 s、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞正常參考值10 s 或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）異常（正常參考值0.75 ～1.25）］。創(chuàng)傷后分別予以甘露醇（11 例占14.67%）、氨甲環(huán)酸（15 例占20%）或甘露醇與氨甲環(huán)酸聯(lián)合治療（32 例占42.67%），部分患者（17 例占22.67%）未予以甘露醇和氨甲環(huán)酸處理。

二、研究方法

1.影像學(xué)評(píng)價(jià)方法 患者入院后即行頭部CT檢查，治療過(guò)程中和隨訪期間通過(guò)CT或MRI了解病情進(jìn)展程度或轉(zhuǎn)歸。（1）慢性硬膜下血腫診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)［1］：CT 可見(jiàn)硬膜下“月牙”形混雜密度或等密度區(qū)域，且CT 值＞20 Hu；MRI顯示硬膜下“月牙”形短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影；常可見(jiàn)包膜且包膜強(qiáng)化。（2）創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：顱腦創(chuàng)傷后CT或MRI呈創(chuàng)傷性硬膜下積液改變，復(fù)查CT或MRI顯示創(chuàng)傷性硬膜下積液區(qū)域呈慢性硬膜下血腫改變。（3）觀察指標(biāo)：通過(guò)觀察創(chuàng)傷性硬膜下積液側(cè)別（單側(cè)或雙側(cè)）、積液密度（高于或等于腦脊液密度）、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間、最大積液厚度、積液量最大時(shí)中線偏移程度、創(chuàng)傷后急性硬膜下出血側(cè)是否出現(xiàn)積液以及是否并發(fā)腦萎縮共計(jì)7 項(xiàng)參數(shù)，判斷創(chuàng)傷性硬膜下積液是否轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，并采用回歸分析篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素逐步法Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組75 例創(chuàng)傷性硬膜下積液患者CT 檢查顯示，單側(cè)積液 37 例（49.33%），雙側(cè)積液 38 例（50.67%）；積液密度高于腦脊液37 例（49.33%），等于腦脊液38例（50.67%）；創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間為 1 ～ 31 d，中位時(shí)間6（4，10）d；最大積液厚度3 ～18 mm，中位值7（5，11）mm；積液量最大時(shí)中線偏移0 ～5 mm，中位值0（0，0）mm；51 例（68%）并發(fā)腦萎縮；28 例（37.33%）急性硬膜下出血側(cè)出現(xiàn)積液。根據(jù)創(chuàng)傷性硬膜下積液是否轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫分為轉(zhuǎn)化組（33例）和未轉(zhuǎn)化組（42例），轉(zhuǎn)化組年齡（P=0.050）、應(yīng)用抗凝藥比例（P=0.014）、積液密度高于腦脊液密度比例（P=0.002）、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間（P=0.000）、最大積液厚度（P=0.000）和腦萎縮比例（P=0.006）均高于未轉(zhuǎn)化組，其余指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05；表1，2）。

表1 轉(zhuǎn)化組與未轉(zhuǎn)化組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between transformed group and non-transformed group

表2 轉(zhuǎn)化組與未轉(zhuǎn)化組患者影像學(xué)參數(shù)的比較Table 2. Comparison of imaging data between transformed group and non-transformed group

單因素Logistic回歸分析顯示，積液密度高于腦脊液密度比例（P=0.002）、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間長(zhǎng)（P=0.000）、最大積液厚度大（P=0.000）和并發(fā)腦萎縮（P=0.008）是創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素（表3，4）。將上述因素代入多因素Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示，積液密度高于腦脊液密度（OR=6.021，95%CI：1.047 ～ 34.631；P= 0.044）、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間長(zhǎng)（OR=1.253，95%CI：1.002 ～ 1.568；P=0.048）、最大積液厚度大（OR=2.080，95%CI：1.267 ～ 3.414；P=0.004）和并發(fā)腦萎縮（OR=35.392，95%CI：1.397 ～ 896.474；P=0.031）是創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素（表5；圖1，2）。

討 論

創(chuàng)傷性硬膜下積液最早由 Mayo［5］于 1894 年提出，但其發(fā)生機(jī)制至今仍未闡明，大多數(shù)學(xué)者頃向于蛛網(wǎng)膜破裂和活瓣形成學(xué)說(shuō)、血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)或腦萎縮學(xué)說(shuō)等［6-8］，其中以蛛網(wǎng)膜破裂和活瓣形成學(xué)說(shuō)較被推崇［3］。創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫可能與以下原因有關(guān)［9-10］：（1）不斷增加的硬膜下積液使硬膜下腔間隙不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致橋靜脈和蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈不同程度破裂或局部毛細(xì)血管破裂出血，逐漸形成慢性硬膜下血腫。（2）長(zhǎng)期積液使積液周?chē)纬砂?，而包膜?nèi)新生的毛細(xì)血管內(nèi)皮不完整，同時(shí)積液腔內(nèi)處于纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)，新生毛細(xì)血管持續(xù)滲血，從而導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。（3）硬膜下積液性狀不同，混有血液成分或蛋白質(zhì)含量較高的積液，易轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。既往研究顯示，創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的概率為2.4% ～ 60.8%［1，7，11-13］。本研究75例患者中33例于傷后恢復(fù)期轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，轉(zhuǎn)化率為44%，與既往研究相一致。然而，臨床上究竟何種創(chuàng)傷性硬膜下積液更易轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫？長(zhǎng)期以來(lái)一直是神經(jīng)外科醫(yī)生廣為探討且頗具臨床意義的研究課題。

在本研究中，根據(jù)創(chuàng)傷性硬膜下積液是否轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫分為轉(zhuǎn)化組和未轉(zhuǎn)化組，轉(zhuǎn)化組患者年齡、應(yīng)用抗凝藥比例、積液密度高于腦脊液密度比例、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間、最大積液厚度和腦萎縮比例均高于未轉(zhuǎn)化組。進(jìn)一步的單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析顯示，積液密度高于腦脊液密度比例、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間長(zhǎng)、最大積液厚度大和并發(fā)腦萎縮是創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素。積液密度高于腦脊液密度，提示積液中血液成分和蛋白質(zhì)含量較高，其分解后形成的小分子炎性介質(zhì)可以刺激硬腦膜邊緣層的纖維母細(xì)胞分泌IL-6和IL-8等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子具有促進(jìn)蛛網(wǎng)膜和硬腦膜生發(fā)層細(xì)胞增生的作用，進(jìn)而逐漸形成積液包膜；同時(shí)，IL-8還可以誘導(dǎo)血管增生和促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、趨化，由于新生血管內(nèi)皮尚不完整，而炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)使其通透性增加，從而導(dǎo)致包膜不斷滲血，逐漸形成慢性硬膜下血腫［14-15］。積液厚度越大、自然吸收時(shí)間越長(zhǎng)，即可有充足的時(shí)間形成積液包膜，在積液包膜向血腫包膜移行過(guò)程中包膜表面新生毛細(xì)血管壁不完整，通透性增加，質(zhì)地較脆，不斷滲血，逐漸形成慢性硬膜下血腫；同時(shí)，積液厚度越大、硬膜下腔間隙也越大、橋靜脈和蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈受到的牽拉也越大，導(dǎo)致靜脈破裂出血，從而形成慢性硬膜下血腫。積液達(dá)最大量時(shí)距創(chuàng)傷時(shí)間越長(zhǎng)，表明創(chuàng)傷性硬膜下積液長(zhǎng)期處于進(jìn)展期，蛛網(wǎng)膜破裂形成的活瓣缺口修復(fù)較慢，可有充足的時(shí)間形成包膜，包膜新生血管不斷滲血，從而形成慢性硬膜下血腫。創(chuàng)傷性硬膜下積液并發(fā)腦萎縮時(shí)，硬膜下腔間隙增大，使橋靜脈等的易損性增加，加之腦移動(dòng)范圍增大，易引起蛛網(wǎng)膜撕裂和血管撕裂，從而形成慢性硬膜下血腫［16］。郭振宇等［17］認(rèn)為，積液密度和積液厚度是創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的重要危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相一致。有研究顯示，年齡也是創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素，這是由于高齡患者大多存在腦萎縮，使硬膜下腔間隙增大，橋靜脈和蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈易牽拉出血［18］；亦有研究顯示，創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的患者年齡跨度較大，年齡可能并非決定因素［17］。本研究單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析亦證實(shí)，年齡并非創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素。

表3 創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫相關(guān)危險(xiǎn)因素的變量賦值表Table 3. Variable assignment table of risk factors related to the transformation of TSE into CSDH

表4 創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 4. Univariate Logistic regression analysis of the risk factors for the transformation of TSE into CSDH

表5 創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 5. Multivariate stepwise Logistic regression analysis of the risk factors for the transformation of TSE into CSDH

圖1 男性患者，60 歲。臨床診斷為顱腦創(chuàng)傷伴創(chuàng)傷性硬膜下積液，硬膜下積液量于創(chuàng)傷后第12 天達(dá)峰值。頭部CT 檢查所見(jiàn)1a 雙側(cè)額葉積液密度高于腦脊液（箭頭所示） 1b 創(chuàng)傷后第69天雙側(cè)額葉硬膜下可見(jiàn)高密度影（箭頭所示），提示積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫 圖2 男性患者，67 歲。臨床診斷為顱腦創(chuàng)傷伴創(chuàng)傷性硬膜下積液，硬膜下積液量于創(chuàng)傷后第10天達(dá)峰值。頭部CT 檢查所見(jiàn) 2a 左側(cè)額顳頂葉積液厚度為16 mm（箭頭所示） 2b 創(chuàng)傷后第63 天左側(cè)額顳頂葉積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫（箭頭所示）Figure 1 A 60-year-old male patient was clinically diagnosed with TSE after TBI, and the volume of subdural effusion reached its maximum on the 12th day after TBI. Head CT findings The density of bilateral frontal subdural effusion was higher than that of CSF(arrows indicate, Panel 1a). The subdural effusion transformed into CSDH on the 69th day after TBI (arrows indicate, Panel 1b).Figure 2 A 67-year-old male patient was clinically diagnosed with TSE after TBI, and the volume of subdural effusion reached its maximum on the 10 day after TBI. Head CT findings The thickness of subdural effusion in the left frontotemporal and parietal lobes was about 16 mm (arrow indicates, Panel 2a). The subdural effusion transformed into CSDH on the 63th day after TBI (arrow indicates,Panel 2b).

綜上所述，創(chuàng)傷性硬膜下積液易轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，積液密度高于腦脊液密度比例、創(chuàng)傷后達(dá)最大積液量時(shí)間長(zhǎng)、最大積液厚度大和并發(fā)腦萎縮是創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素。因此，積液長(zhǎng)期處于進(jìn)展期、積液密度高于腦脊液密度、最大積液厚度較大、并發(fā)腦萎縮的創(chuàng)傷性硬膜下積液更易轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)指導(dǎo)其做好定期復(fù)查和隨診，做到早期診斷、及時(shí)治療。

利益沖突無(wú)