關(guān)東升，李迎霞，何 華

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是臨床表現(xiàn)為智能及認(rèn)知功能損害的一類疾病的總稱，其原因?yàn)楦黝愌芗膊∫蛩貙?dǎo)致腦組織損害［1］。隨著腦血管疾病的發(fā)病率升高，VD的發(fā)病率也隨之升高，嚴(yán)重影響腦血管病患者疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量。VD屬于中醫(yī)學(xué)“呆證”“健忘”“癡呆”等范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有關(guān)于本病的描述?！鹅`樞·海論》指出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛眩冒，目無所見，懈怠安臥。”本病最早的病機(jī)論述與髓海不足有關(guān)，最早有關(guān)VD的描述見于《臨證指南醫(yī)案》，曰：“中風(fēng)初期神呆，遺尿……?！敝赋鲋酗L(fēng)病患者可見認(rèn)知障礙、遺尿，最早闡明中風(fēng)與VD存在因果關(guān)系，同時(shí)代《雜病源流犀燭·中風(fēng)》提出了“中風(fēng)后善忘”，可見清代已明確認(rèn)識(shí)到中風(fēng)患者常見癡呆。近代隨著中醫(yī)腦病學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)腦病學(xué)者對VD的認(rèn)識(shí)也更加明晰，共同的認(rèn)識(shí)是本病病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，與多種病理因素密切相關(guān)(如：痰、瘀、虛等)。本文就VD的病機(jī)進(jìn)一步闡釋，并就VD的治法進(jìn)行討論。

1 腎精不足是VD的發(fā)病基礎(chǔ)

腦為元陽之府，人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)皆出自于腦，《修真十書》指出：腦“為一身之宗，百神之會(huì)”。而腦生理功能需要腎精的充實(shí)才能發(fā)揮作用，《靈樞·經(jīng)脈》中就有：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎主骨，生髓，通于腦。”又曰：“腦為髓之海?！鼻宕迫荽ㄔ凇秲?nèi)經(jīng)精義》中指出：“事物之所以不忘賴此記性，記在何處，則在腎精。蓋腎生精化為髓而藏之于腦中?！蹦I精虧虛，則髓海失養(yǎng)，腦主意識(shí)、思維活動(dòng)的功能則會(huì)受到影響?？沙霈F(xiàn)健忘、眩暈、耳鳴、視物昏花、腰膝酸軟等癥狀?？梢奦D與腎精不足密切相關(guān)。另一方面，臨床中最常見的血管性疾病是中風(fēng)病，中風(fēng)的病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛，VD屬于中風(fēng)病的后遺癥期，在這一時(shí)期邪氣留戀，正氣已傷，腎精虧虛更甚。明代李時(shí)珍提出“腦為元神之府”；清代汪昂認(rèn)為“人之記性，皆在腦中”；清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“靈性記憶者，髓海漸空”“腦氣虛，腦縮小”，明確闡明智能、認(rèn)知功能為腦所主?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》亦云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”清代《醫(yī)方集解》記載：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！北砻髂I精虧虛是“善忘”的內(nèi)因［2－4］?；诖?，筆者認(rèn)為腎精不足是VD的發(fā)病基礎(chǔ)。

2 痰濁是VD的重要致病因素

痰濁，包括有形之痰和無形之痰，本病屬于無形之痰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，導(dǎo)致VD的痰濁，源于中焦，常儲(chǔ)存于肺，先由肺到達(dá)絡(luò)脈，再行經(jīng)于經(jīng)脈，后停滯于腦。痰濁是津液代謝失常的病理產(chǎn)物，血管性疾病患者腎精不足，不能溫煦氣化津液，聚而成痰。與此同時(shí)，痰濁偏盛體質(zhì)者，容易影響脾胃的運(yùn)化功能，脾胃運(yùn)化失調(diào)，痰濁更甚，氣血生化乏源，腎精失于后天氣血的充養(yǎng)，日漸虧虛，更容易患血管性疾病，尤其是腦卒中。血管性疾病患者痰濁壅塞，蒙閉經(jīng)脈、腦竅，清陽不升，神明失用，神識(shí)不清，從而發(fā)為呆病(VD)。正如痰濁是中風(fēng)病重要病理產(chǎn)物，也是致病因素一樣，痰濁是VD發(fā)生的重要致病因素，也是VD病情進(jìn)展波動(dòng)的重要因素。痰濁偏盛體質(zhì)者，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病患者，是中風(fēng)病的高危人群，這些人群患中風(fēng)病后更容易伴發(fā)VD。從中醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)識(shí)，痰濁偏盛也是形成VD基本病變的因素。清代著名醫(yī)家陳士鐸著《石室秘錄》中記載：“痰氣最盛，呆氣最深?！标愂胯I《辨證錄》中提到：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！保?］

3 VD患者必有血瘀

血管性癡呆是血管性病變引起的癡呆，臨床最主要與腦卒中相關(guān)，而血瘀是腦卒中發(fā)病的基礎(chǔ)病因之一。腦卒中患者，不論是出血性還是缺血性，都存在瘀血停留、閉阻經(jīng)脈的病機(jī)。一方面瘀血停留腦絡(luò)，直接損傷腦髓；另一方面氣血精氣難以上輸，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，神明失用，發(fā)生癡呆?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老年厥中顯然?！碧迫荽ā堆C論》記載：“凡心有瘀血，亦令健忘。”王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“高年無記性者，腦髓漸空”“凡有瘀血也令人善忘?！敝该鞒四I精虧虛外，瘀血也是導(dǎo)致癡呆的重要病因。擴(kuò)展來講，導(dǎo)致VD除了血瘀之外，氣血的逆亂也是重要的病機(jī)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》描述：“血并于下，氣并于上，亂而善忘?！闭f明氣血逆亂可以引起癡呆［6］。

4 小結(jié)

VD患者發(fā)病以腎精虧虛為本，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)脈、腦竅，清竅失養(yǎng)，神明失用是VD發(fā)病的核心病機(jī)。病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。病之本在于肝腎不足，髓海失充；標(biāo)在于痰瘀相互膠結(jié)，留滯經(jīng)脈、腦竅，清竅失養(yǎng)，神明失用。VD初期以痰瘀互結(jié)為主，腎虛并不突出，由于痰濕具有黏滯、纏綿難愈的特點(diǎn)，病程往往較久，很多患者病情逐漸進(jìn)展，正氣漸傷，肝腎日虛，腎中精氣不足，難以驅(qū)邪，多種病理因素相互搏結(jié)(包括氣滯、痰凝、濕阻、血瘀)，損傷腦髓。臨床治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎是本病治療之本，清代陳士鐸《辨證錄》記載：“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長涸，但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長年之不忘也?！敝挥信浜匣瘽犰铕鲋鹛挡拍苤纹錁?biāo)，陳士鐸著《石室秘錄》中記載：“治呆無奇法，治痰即治呆?！碧拼鷮O思邈在《千金翼方》中指出：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘?！毖a(bǔ)腎與驅(qū)邪二者兼顧是中醫(yī)辨證論治理論在臨床的良好體現(xiàn)。

［1］郭志生，宮洪濤，牛磊.從虛、瘀、毒立法論治血管性癡呆［J］.中醫(yī)研究，2009，22(9)：58 －59.

［2］王豪，陳民，于開鋒.從腎虛論老年性癡呆之病機(jī)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(3)：106 －107.

［3］彭計(jì)紅，梅曉云，張同遠(yuǎn).老年期癡呆從腦辨證規(guī)律［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，11(6)：954 －956.

［4］張連城，張玉蓮，張權(quán).從腎藏精論治老年癡呆［J］.中醫(yī)雜志，2011，52(17)：1456 －1458.

［5］潘文，柳樹英，李曉娟，等.癡呆的病因病機(jī)及其治療在古醫(yī)籍中的體現(xiàn)［J］.新中醫(yī)，2011，43(11)：133 －134.

［6］羅家祺.非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，32(8)：791 －793.