劉曉敏，侯玉濤，尹如嬌，林亞明△

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650500；3.昆明醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像中心，云南 昆明650032）

出血性中風(fēng)病具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1]，辨證是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)疾病、診斷治療疾病的途徑[2]，對(duì)于出血性中風(fēng)病至關(guān)重要。云南省中醫(yī)醫(yī)院林亞明教授提出以“一分為三”的辨證方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，把辨陰證、陽證、陰陽錯(cuò)雜證作為概括其他辨證方法的綱領(lǐng)[3]。張舞青[4]對(duì)缺血性中風(fēng)病“一分為三”的辨證方法做了相關(guān)臨床研究，驗(yàn)證了使用“一分為三”辨證方法可代替“94 標(biāo)準(zhǔn)”，指導(dǎo)缺血性中風(fēng)病的辨證診斷。本研究擬以“一分為三”的辨證方法所辨3 證型與1994 年《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的6 種證型的辨證方法相比較，評(píng)價(jià)“一分為三”的辨證方法是否適用于出血性中風(fēng)病的辨證。

1 臨床資料

1.1 一般資料

127 例出血性中風(fēng)病例，來自于云南省中醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。其中急性期60 例，恢復(fù)期31例，后遺癥期36 例；男性85 例，女性42 例；最大年齡80 歲，最小年齡29 歲，平均年齡（63.48±11.67）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)病疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[5]，出血性中風(fēng)病病名參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（GB / T16751.1—1997）[6]，疾病分期標(biāo)準(zhǔn)參照1986 年中國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)公布的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]，中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制訂的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，“一分為三”辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1984 年鄧鐵濤主編的第5 版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材[9]和2008 年朱文峰所著的《證素辨證學(xué)》[10]。

“一分為三”辨證標(biāo)準(zhǔn)：①陽證：除中風(fēng)病主癥之外，癥見面赤身熱、煩躁不安、口苦咽干、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈數(shù)；②陰證：除中風(fēng)病主癥之外，癥見面唇晦黯/蒼白、靜臥不煩、便溏、口咽不干苦、舌質(zhì)淡、舌苔白、脈遲緩或沉細(xì)；③陰陽錯(cuò)雜證：除中風(fēng)病主癥之外，癥見乏力氣短、心悸自汗、潮熱盜汗、舌絡(luò)瘀紫、舌質(zhì)暗淡或淡紅、苔薄白或白膩、脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005 年饒明俐主編的《中國腦血管病防治指南》[11]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)病疾病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)中風(fēng)病辨證標(biāo)準(zhǔn)；③符合西醫(yī)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡在20～80 歲之間，男女均可。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①缺血性中風(fēng)?。虎诙虝盒阅X缺血性發(fā)作；③蛛網(wǎng)膜下腔出血[12]；④妊娠和哺乳期婦女；⑤合并有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；⑥調(diào)查不合作者。以上有1 條不滿足，則排除本研究。

2 研究方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出血性中風(fēng)病3 期（急性期、恢復(fù)期、后遺期）患者，分別同時(shí)進(jìn)行兩種方法的辨證，按“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證設(shè)為對(duì)照組，以“一分為三”辨證方法辨證設(shè)為試驗(yàn)組，對(duì)127 例病例分別于第1、3、8、14 天進(jìn)行辨證觀察。通過對(duì)以上兩種辨證方法的辨證觀察及對(duì)比分析，探索“一分為三”陰證、陽證、陰陽錯(cuò)雜證與目前公認(rèn)的1994 年“中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 種基本證型之間的關(guān)系，探討出血性中風(fēng)病3 期（急性期、恢復(fù)期、后遺期）中證候演變規(guī)律。

3 結(jié)果

127 例出血性中風(fēng)病患者第1 天辨證，陰證27例，陽證72 例，陰陽錯(cuò)雜證28 例。其中陽證最多，其次為陰陽錯(cuò)雜證、陰證。

3.1 出血性中風(fēng)病急性期“一分為三”所辨3 證候與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 種證候的關(guān)系分布

具體見表1、表2、表3、表4。

表1 急性期第1 天

表2 急性期第3 天

表3 急性期第8 天

表4 急性期第14 天

由表1、2、3、4 所示，出血性中風(fēng)病急性期陰證在“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 證中的痰證、氣虛證多發(fā)，陽證在“94 標(biāo)準(zhǔn)”風(fēng)證、火熱證多發(fā)，陰陽錯(cuò)雜證從第2周開始增多，在“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 證中的火熱證、痰證、血瘀證中多見。

根據(jù)“一分為三”辨證方法所辨陰證、陽證、陰陽錯(cuò)雜證與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 種證型之間的歸屬關(guān)系：風(fēng)證、火熱證主要?dú)w屬于陽證，氣虛證歸屬陰證，出血性中風(fēng)病急性期“一分為三”所辨以陽證為主與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨風(fēng)證、火熱證為主之間基本吻合，陰證與氣虛證相吻合，陰陽錯(cuò)雜證與痰證、血瘀證相吻合。本研究中出血性中風(fēng)病急性期“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨陰虛陽亢證病例數(shù)較少，故暫不討論急性期“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨陰虛陽亢證與“一分為三”辨證方法所辨三證的歸屬關(guān)系。

表5 恢復(fù)期第1 天

3.2 出血性中風(fēng)病恢復(fù)期患者“一分為”所辨3 證候與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 證候的關(guān)系分布

具體見表5、表6、表7、表8。

表6 恢復(fù)期第3 天

表7 恢復(fù)期第8 天

由表5、6、7、8 所示，出血性中風(fēng)病恢復(fù)期患者，按“一分為三”辨證以陰陽錯(cuò)雜證居多；按“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證以血瘀證、痰證居多。通過出血性中風(fēng)病恢復(fù)期“一分為三”辨證與“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證證型分布之間的對(duì)比，出血性中風(fēng)病恢復(fù)期按“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證以血瘀證、痰證為主，主要?dú)w屬于陰陽錯(cuò)雜證；陰虛陽亢證歸屬于陰陽錯(cuò)雜證；氣虛證則歸屬于陰證。出血性中風(fēng)病恢復(fù)期“一分為三”所辨以陰陽錯(cuò)雜證為主與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨痰證、血瘀證、陰虛陽亢證為主之間基本吻合，陽證與火熱證之間基本吻合，陰證與氣虛證之間基本吻合。

表8 恢復(fù)期第14 天

3.3 出血性中風(fēng)病后遺證期患者“一分為三”所辨3 證候與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 證候的關(guān)系分布

具體見表9、表10、表11、表12。

表9 后遺癥期第1 天

表10 后遺癥期第3 天

表11 后遺癥期第8 天

表12 后遺癥期第14 天

由表9、10、11、12 所示，出血性中風(fēng)病按“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨氣虛證主要在陰證中多見；風(fēng)證、火熱證在陽證中多見；痰證、血瘀證、陰虛陽亢證主要見于陰陽錯(cuò)雜證。

出血性中風(fēng)病后遺癥期患者中，用“一分為三”辨證以陰陽錯(cuò)雜證居多；用“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證以血瘀證、痰證居多。通過出血性中風(fēng)病后遺癥期“一分為三”辨證與“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證證型分布之間的對(duì)比，出血性中風(fēng)病后遺癥期“一分為三”所辨以陰陽錯(cuò)雜證為主與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨痰證、血瘀證、陰虛陽亢證為主之間基本吻合，陽證與火熱證之間基本吻合，陰證與氣虛證之間基本吻合。

綜上所述，出血性中風(fēng)病急性期按“一分為三”辨證以陽證為主；“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證以風(fēng)證、痰證、火熱證為主?；謴?fù)期和后遺癥期“一分為三”辨證以陰陽錯(cuò)雜證為主；“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證以血瘀證、痰證為主。

4 討論

出血性中風(fēng)病病程長，各階段臨床特點(diǎn)差異較多。在本次研究中，127 例出血性中風(fēng)病“一分為三”證型分布，出血性中風(fēng)病急性期第1 周以陽證為主要表現(xiàn)，隨時(shí)間推移，陽證出現(xiàn)次數(shù)下降，陰陽錯(cuò)雜證逐漸上升；第2 周以后，主要表現(xiàn)以陰陽錯(cuò)雜證為主；恢復(fù)期和后遺癥期證候表現(xiàn)較穩(wěn)定，以陰陽錯(cuò)雜證為主。

多年來，出血性中風(fēng)病辨證研究取得了豐碩的成果[13]，但也存在一些不足[14-15]，急需出血性中風(fēng)病的簡化辨證方法，應(yīng)用“一分為三”辨證方法于出血性中風(fēng)病在中醫(yī)界尚居首次。根據(jù)出血性中風(fēng)病“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨6 種證侯與“一分為三”標(biāo)準(zhǔn)所辨陰證、陽證、陰陽錯(cuò)雜證的歸屬關(guān)系研究表明，“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨風(fēng)證、火熱證主要?dú)w屬于陽證；氣虛證主要?dú)w屬于陰證；按“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨陰虛陽亢證及痰證、血瘀證主要?dú)w屬于陰陽錯(cuò)雜證。通過出血性中風(fēng)病急性期、恢復(fù)期、后遺癥期“一分為三”辨證與“94 標(biāo)準(zhǔn)”辨證證型分布之間的歸屬關(guān)系對(duì)比，表明出血性中風(fēng)病“一分為三”標(biāo)準(zhǔn)所辨證型與“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨證型相吻合，使用“一分為三”辨證標(biāo)準(zhǔn)所辨3 證型全面概括出血性中風(fēng)病“94 標(biāo)準(zhǔn)”所辨的6 種基本證型。

[1] 李夢(mèng)，李佩芳，韋曉麗，等. 針刺對(duì)缺血性中風(fēng)相關(guān)危險(xiǎn)因子干預(yù)作用的臨床研究[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36（2）：58-61.

[2] 杜侃，盧明，杜寶新. 對(duì)中風(fēng)病證候研究的思考[J]. 浙江中醫(yī)雜志，2004，39（12）：10-12.

[3] 林亞明. 八綱辨證中的“一分為三”說[J]. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，26（4）：24-26.

[4] 張舞青，林亞明. 缺血性中風(fēng)病“一分為三”辨證規(guī)律的研究[J]. 山東中醫(yī)雜志，2013，32（1）：23-24.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組. 中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，17（3）：64-66.

[6] 國家技術(shù)監(jiān)督局. 中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16751.1-1997 中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、治法部分）[S]. 北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：6.

[7] 中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì). 中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1986，l（2）：56-57.

[8] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組. 中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，17（3）：64-66.

[9] 鄧鐵濤. 中醫(yī)診斷學(xué)[M]. 5 版. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984：26.

[10] 朱文鋒. 證素辨證學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：193-226.

[11] 饒明俐. 中國腦血管防治指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：28.

[12] 吳江. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：175.

[13] 黃粵，高穎，馬斌. 中風(fēng)病證候標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展歷程述評(píng)[J]. 世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2010，12（5）：736-739.

[14] 張聰，高穎.《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用現(xiàn)狀存在問題及對(duì)策[J]. 天津中醫(yī)藥，2007，24（1）：12-14.

[15] 徐丹，袁園. 中風(fēng)病急性期中醫(yī)證候?qū)W研究進(jìn)展[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24（5）：95-96.