鐘名天，楊朝陽

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

陳修園，名念祖，號慎修，字修園、良友，現(xiàn)福建省長樂市江田鎮(zhèn)溪眉村人，為清代著名醫(yī)家。約生于清乾隆十八年（公元1753 年），歿于清道光三年（公元1823 年），終年71 歲[1]。陳氏早年精研岐黃，服膺仲景學(xué)說，公余治病救人，著書立說。著述頗多，但業(yè)經(jīng)肯定者僅《南雅堂醫(yī)書全集》（即《陳修園醫(yī)書十六種》170 萬字左右）[2-3]?！赌涎盘冕t(yī)案》記錄了陳氏親手診治的1367 個(gè)病例，涵蓋了內(nèi)科、婦科、兒科44 門病證，言簡意賅地介紹了每個(gè)案例的脈、證、法、方、藥[4]?！赌涎盘冕t(yī)案》作為陳修園一生臨證經(jīng)驗(yàn)的精華薈萃，后世醫(yī)家對其問津者甚少，本文將從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度對《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36 個(gè)醫(yī)案的用藥規(guī)律進(jìn)行分析。

1 研究對象和方法

通過對《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36 個(gè)醫(yī)案電子版的整理，參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》，將醫(yī)案原文中的名詞術(shù)語進(jìn)行規(guī)范化。參照“600 種常見癥狀的辨證意義”[5]，結(jié)合21 世紀(jì)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]，并借鑒《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[7]進(jìn)行癥狀分解、合并形成一系列的概念粒度。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的數(shù)字化則利用二分類法，將規(guī)范化后的中藥、病因、病機(jī)及治法按照出現(xiàn)標(biāo)為“1”，不出現(xiàn)標(biāo)為“0”，錄入Excel 表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，利用SPSS19.0 對使用頻次在平均頻次以上的中藥進(jìn)行聚類分析，以及進(jìn)行中藥與病因、病機(jī)、治法的多元相關(guān)性分析，在此基礎(chǔ)上結(jié)合專業(yè)知識，對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析評價(jià)，得出醫(yī)案的用藥規(guī)律。

3 結(jié)果

《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36 個(gè)醫(yī)案，用藥84 種，應(yīng)用中藥286 次，平均每味藥物使用3.40 次，具體的中藥頻次分布見表1。病因以六淫為主，頻數(shù)為5，其余病因及其頻次分別為七情內(nèi)傷出現(xiàn)2 次，病情與情志有關(guān)出現(xiàn)1 次，勞逸過度出現(xiàn)1 次。病機(jī)以津液代謝失常、邪正盛衰、陰陽失調(diào)為主，頻數(shù)均為7，其余病機(jī)及其頻次分別為內(nèi)生“五邪”出現(xiàn)6 次，疾病傳變出現(xiàn)5次，精氣血的失常出現(xiàn)5 次。治法以補(bǔ)法為主，出現(xiàn)次數(shù)為13 次；和法出現(xiàn)9 次；其它治法出現(xiàn)次數(shù)均較少。對使用頻次超過平均頻次的中藥進(jìn)行聚類分析，可以將這部分中藥分為3 類，具體的中藥聚類結(jié)果見圖1。從中藥聚類分析中可得出7 個(gè)藥對，具體的藥對結(jié)果見表2。并且對使用頻次超過平均頻次的中藥與病因、病機(jī)、治法進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析，具體的相關(guān)分析結(jié)果見表3。

表1 中藥頻數(shù)分布表

由表1 可知，使用頻次大于等于平均頻次的藥物可分為5 類：①補(bǔ)氣藥有人參、白術(shù)、甘草、黃芪、大棗、炙甘草；②發(fā)散風(fēng)寒藥有防風(fēng)、生姜、桂枝、羌活；③補(bǔ)血藥有當(dāng)歸、熟地黃、白芍；④溫里藥有附子、肉桂；⑤其他：包括理氣藥有陳皮；活血藥有川芎；補(bǔ)陰藥有麥冬；利水滲濕藥有茯苓；溫化寒痰藥有半夏；養(yǎng)心安神藥有遠(yuǎn)志；息風(fēng)止痙藥有天麻；收澀藥有山茱萸。

圖1 頻數(shù)大于等于4 的中藥聚類分析

從圖1 中可知，出現(xiàn)頻次在平均頻次以上的中藥可以聚為3 類：C1 大棗、炙甘草、川芎、桂枝、山茱萸、遠(yuǎn)志、羌活、天麻、肉桂；C2 麥冬、熟地黃、白芍、半夏、陳皮、防風(fēng)、生姜、黃芪，其中包括四物湯、二陳湯以及玉屏風(fēng)散的加減；C3 茯苓、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、附子，為四君子湯的加味。

表2 藥對結(jié)果

由表2 可知，從中藥聚類分析得出7 個(gè)藥對，分別為P1（大棗-炙甘草）；P2（桂枝-川芎）；P3（熟地黃-麥冬）；P4（陳皮-半夏）；P5（防風(fēng)-生姜）；P6（人參-茯苓）；P7（白術(shù)-甘草）。

Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，中藥與病因、病機(jī)、治法的相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）的相關(guān)性粒度組對有10 對，見表3。由表3 可知，桂枝與六淫病因呈正相關(guān)；肉桂和山茱萸與津液代謝失常及邪正盛衰呈正相關(guān)；防風(fēng)和羌活與邪正盛衰呈正相關(guān)；附子和山茱萸與補(bǔ)法呈正相關(guān)。天麻與和法呈相關(guān)。

表3 對中藥與病因、病機(jī)、治法的Spearman 相關(guān)分析

4 討論

4.1 補(bǔ)法為大法

醫(yī)案中補(bǔ)法出現(xiàn)頻次最多，為主要治法。醫(yī)案中使用補(bǔ)益氣血的藥物有人參、白術(shù)、甘草、黃芪、大棗、炙甘草、當(dāng)歸、熟地黃、白芍等；中藥聚類分析可得四君子湯、四物湯等方劑的加減方。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，李東垣謂：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之。”[8]陳修園應(yīng)用頻率最高的時(shí)方亦以養(yǎng)脾胃藥為主，如《時(shí)方歌括》108 首方劑，補(bǔ)益脾胃藥占30 余首[9]。陳氏認(rèn)為：“五臟皆受氣于脾，故脾為五臟之本。”（《時(shí)方妙用·癆證》）“真陰精血虧損，必求之太陰、陽明，以納谷為寶，生血化精，以復(fù)其真陰之不足。”（《景岳新方砭·大營煎》）因此，陳氏在臨床診治中，強(qiáng)調(diào)“大病必顧脾胃”。（《神農(nóng)本草經(jīng)讀·防風(fēng)》）蓋大病之人，脾胃多不健，藥食運(yùn)化俱艱，即欲祛邪，難免投鼠忌器；又大病之人，氣血必虛，脾胃不健，虛何以復(fù)？這就是得谷者昌，失谷者亡之理[10]。陳氏還盛贊四君子湯：“參術(shù)苓草從容和緩，補(bǔ)中宮土氣，達(dá)于上下四旁，而五臟六腑皆以受氣，故一切虛證，皆以此方為主?！保ā稌r(shí)方歌括·四君子湯》）如《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門·案六》中記載：素喜豪飲，兩臂時(shí)時(shí)作痛，歷觀前方，類多祛風(fēng)治痰等藥，何以痰氣益盛，麻木更加，且覺頭目昏眩，言語謇澀，體軟筋弛，腿膝拘痛，口角時(shí)流涎沫，身似蟲行，搔起白屑。種種癥狀，鮮不謂中風(fēng)已成之故，然細(xì)察病情，實(shí)由脾氣不足所致。蓋人生后天之補(bǔ)益，全賴飲食，飲食太過，脾氣反受其傷，況酒尤能損耗真氣乎？真氣傷耗，則脾土失其運(yùn)化之機(jī)，而種種變狀出焉。握要以圖，惟有培土之一法，用六君子湯加味治之。均體現(xiàn)了陳氏重視脾胃，顧護(hù)中氣，培土建中，以補(bǔ)益氣血為主。

4.2 虛實(shí)標(biāo)本內(nèi)外立論

陳氏提倡辨治中風(fēng)應(yīng)當(dāng)重視病因病機(jī)病證，辨證施治分內(nèi)外，別陰陽。醫(yī)案中既有內(nèi)生“五邪”病機(jī)又以六淫病因?yàn)橹鳎侍崾静荒芎雎詢?nèi)、外風(fēng)的鑒別。又譬如醫(yī)案中使用防風(fēng)、生姜、桂枝、羌活等發(fā)散風(fēng)寒藥物頗多，體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)中風(fēng)疾患以“外風(fēng)”之說為主流。

陳氏還法遵《內(nèi)經(jīng)》塞其空竅之說，糾正了諸多醫(yī)家遇風(fēng)專以表里為治，重門洞辟的做法。如《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門·案十五》中記載：“風(fēng)從外入，挾寒作勢……若專以表里為治，非不能令風(fēng)邪外出，惟慮重門洞辟，驅(qū)之出者，安保不侵而復(fù)入……空竅填塞則舊風(fēng)盡出，新風(fēng)不招，補(bǔ)虛熄風(fēng)，斯為萬全……”[11]

陳氏對時(shí)醫(yī)治療中風(fēng)妄用祛風(fēng)化痰之品致正氣更虛，虛虛誤人深為痛恨，曰：“有醫(yī)如此，不如無醫(yī)。蓋氣虛之體，正氣不足以主宰，是以卒然顛仆。斯時(shí)若用補(bǔ)氣之藥為主，略用消痰之品佐之，何致釀成偏枯之患。乃不峻補(bǔ)其氣，而反風(fēng)藥耗之，雜然亂投，是何異倒戈相向耶？”[12]關(guān)于內(nèi)風(fēng)，陳氏認(rèn)為“人身五臟之中，肝木主風(fēng)，乃生死之門戶，然木生于水，乙癸同源，故于腎尤重”，所以內(nèi)風(fēng)之起，臟腑多責(zé)之肝腎。又內(nèi)風(fēng)之起多責(zé)之虛與痰，此兩者虛為本，痰為標(biāo)，故補(bǔ)虛勿忘祛痰，祛痰不離補(bǔ)虛。

陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·卷一·中風(fēng)第二》中明確指出：“人百病，首中風(fēng)，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命雄，固氣脫，參附功?！标愂蠌拇罅颗R床實(shí)踐中總結(jié)出了閉證脫證的基本治療原則，如《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門·案十二》中就有記載：“……蓋寒風(fēng)多見于脫證，宜溫補(bǔ)為急；熱風(fēng)多見于閉證，宜疏通為先。一寒一熱，一脫一閉，毫厘千里，性命懸于呼吸……”切勿抱薪救火，誤用滌痰祛風(fēng)等藥。對閉證、脫證之辨，當(dāng)分陰陽。如若二證誤認(rèn)，用藥則死生立決[13]。

4.3 用藥詳備

醫(yī)案中涉及補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、發(fā)散風(fēng)寒藥、溫里藥等諸類中藥。中藥聚類分析可得四物湯、四君子湯、二陳湯以及玉屏風(fēng)散的加減方。體現(xiàn)了陳修園精擇方藥，不棄時(shí)方，善用《局方》的遣方特色[14]。由表3 可知，桂枝與六淫呈明顯正相關(guān)，六淫為外邪入侵機(jī)表，為外感病因之一。眾所周知，桂枝為解表藥，尤善于解表解肌。肉桂和山茱萸與津液代謝失常及邪正盛衰病機(jī)均呈明顯正相關(guān)，肉桂辛、甘，大熱。歸腎、脾、心、肝經(jīng)。而津液的輸布主要是依靠脾、肺、腎、肝和三焦等臟腑生理機(jī)能的協(xié)調(diào)配合來完成。肉桂尤善于補(bǔ)命門不足，引火歸原，使因下元虛衰所致上浮之虛陽回歸故里。肉桂和山茱萸合用不僅是《景岳全書·內(nèi)科雜病》補(bǔ)益方劑的常用藥對[15]，而且常用于陰陽失調(diào)諸癥。陳氏取山茱萸補(bǔ)益肝腎之陰，肉桂溫補(bǔ)下焦虛寒，二藥配伍，陰陽雙補(bǔ)。故在中風(fēng)論治中，應(yīng)當(dāng)綜合考究病因病機(jī)，謹(jǐn)慎遣方用藥。

5 結(jié)論

通過頻次分布、聚類分析、Spearman 相關(guān)分析，我們發(fā)現(xiàn)陳氏《南雅堂醫(yī)案·真中風(fēng)門》及《南雅堂醫(yī)案·類中風(fēng)門》36 個(gè)醫(yī)案治法標(biāo)本主次交代詳明，具有很高的學(xué)術(shù)水平和臨床參考價(jià)值。在治療中風(fēng)疾病過程中，陳氏考慮周密，隨證立法，論治中風(fēng)提倡以補(bǔ)法治之，重視脾胃，以補(bǔ)益氣血為主，用藥詳備，并提出了不少有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)之談。陳氏的諸多臨證經(jīng)驗(yàn)對現(xiàn)代臨床中風(fēng)的辨證施治有借鑒和參考意義，值得進(jìn)一步研究。

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