王開成 王秀芳 盧成杰 韓立娟 李海林 耿春穎 樊志忠 崔金海

1.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)二科，河北唐山 064000；2.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科，河北唐山 064000；3.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心病科，河北唐山 064000；4.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃病科，河北唐山 064000；5.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)一科，河北唐山 064000；6.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北唐山 064000；7.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，河北唐山 064000；8.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一門診，河北唐山 064000

近年來，受人口老齡化和社會(huì)環(huán)境因素影響，我國(guó)中風(fēng)病發(fā)病率不斷上升，每年新發(fā)中風(fēng)病人數(shù)130 萬～150 萬[1]。有研究報(bào)告顯示，初發(fā)中風(fēng)病患者潛在的復(fù)發(fā)因素將使其中1/4～1/3 的患者面臨再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)帶來的危害將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于首次發(fā)病，中風(fēng)病患者每復(fù)發(fā)1 次，其病情就會(huì)加重，死亡率和致殘率也會(huì)明顯上升[2-3]。我國(guó)一項(xiàng)研究表明，首次中風(fēng)病28 d 病死率為24.5%，而中風(fēng)病復(fù)發(fā)的病死率高達(dá)60%[4]。中風(fēng)病復(fù)發(fā)會(huì)給社會(huì)和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，預(yù)防中風(fēng)病患者再次發(fā)病，已成為臨床亟待解決的重大問題。崔金海主任是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第二、三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，唐山市首屆名老中醫(yī)，首屆燕趙十大名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作50 余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，提出了“分清表里上下，辨別寒熱虛實(shí)，重視病因病機(jī)，抓重點(diǎn)顧整體”的臨證要訣。對(duì)各種內(nèi)科雜病和外科急腹癥的中醫(yī)防治頗有獨(dú)特見解。而調(diào)氣化痰法是崔金海主任立足于中風(fēng)病發(fā)病機(jī)制獨(dú)創(chuàng)的重要預(yù)防法則，有上萬的中風(fēng)病患者因此而受益。現(xiàn)將崔金海主任的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 缺血性中風(fēng)病病因

關(guān)于中風(fēng)病之癥的認(rèn)識(shí)始源于《內(nèi)經(jīng)》“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，而對(duì)于中風(fēng)病病因的認(rèn)識(shí)，唐宋以前的醫(yī)家多認(rèn)為是“正虛邪中”的“外風(fēng)”理論，唐宋之后“內(nèi)風(fēng)”致病的觀點(diǎn)逐漸形成。崔金海主任秉承“內(nèi)風(fēng)”理論，深入研究，提出中風(fēng)病成因不外乎風(fēng)、火、痰、瘀。風(fēng)是指中風(fēng)病發(fā)病經(jīng)過，火是疾病初期加速疾病進(jìn)展的影響因素，痰指痰濁，是人體津液不歸正途的病理產(chǎn)物，津液停聚，積水成飲，飲凝成痰。痰阻經(jīng)絡(luò)，血凝不通，滯而成瘀，瘀的產(chǎn)生受痰濁的影響。當(dāng)代醫(yī)家提出中風(fēng)病發(fā)病責(zé)在氣機(jī)逆亂[5-7]，同時(shí)痰濁和瘀血作為中風(fēng)病的主要病理產(chǎn)物和致病因素均可獨(dú)見，是氣機(jī)不暢導(dǎo)致并加重了各種病理產(chǎn)物的存在[8]。崔金海主任認(rèn)為氣機(jī)逆亂和痰濁內(nèi)阻不僅是首發(fā)中風(fēng)病的成因，更是中風(fēng)病病理過程量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，決定了疾病的轉(zhuǎn)歸，因此痰濁內(nèi)阻成為中風(fēng)病復(fù)發(fā)的發(fā)病基礎(chǔ)，氣機(jī)逆亂則是中風(fēng)病復(fù)發(fā)的直接誘因。崔金海主任立足于中風(fēng)病復(fù)發(fā)的成因和誘因，提出調(diào)氣化痰法預(yù)防缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)。

2 調(diào)氣化痰法預(yù)防缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)

2.1 調(diào)理氣機(jī)

中風(fēng)病的復(fù)發(fā)責(zé)在氣血逆亂，升降失常，故預(yù)防之法重在調(diào)理氣機(jī)。中焦通聯(lián)上下，職司通降，故以暢理中焦為要，次以調(diào)肝。

脾胃是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的中樞，“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁；胃氣降，則心肺亦降，故金火不滯”[9]?？梢娖⒕又兄?，人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)皆以脾胃為樞紐。崔金海主任認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)聯(lián)，因而在預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)的治療中要重視調(diào)理患者脾胃功能。人體各臟腑功能的正常均有賴于氣機(jī)功能的調(diào)順，中風(fēng)病本是腦功能的異常，腦部氣機(jī)降多于升[10]，只有中氣矯健，陽生陰降，五行生克復(fù)位，引動(dòng)腦絡(luò)氣血運(yùn)行正常，調(diào)節(jié)腦部氣血陰陽平衡，病情才得以穩(wěn)定恢復(fù)。故調(diào)氣機(jī)是恢復(fù)腦功能的重要大法，而健脾胃則是調(diào)氣機(jī)之關(guān)鍵?！堆C論》有言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”[11]肝之清陽不升則水谷精微不能上達(dá)，胃氣不降則濁氣不能向下傳輸，故胃氣上逆，氣機(jī)隨之郁結(jié)?？梢姼挝干迪嗪停瑸轱嬍乘冗\(yùn)化的重要基礎(chǔ)，崔金海主任有言“氣機(jī)升降在中焦，氣機(jī)舒暢在于肝”，在臨證中凡因不良或惡性生活事件引發(fā)五志過極激發(fā)中風(fēng)病的患者，治療早期皆以舒肝理氣，安神鎮(zhèn)靜為主法調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)與患者交流，運(yùn)用共情理論開導(dǎo)患者注意自我情志調(diào)節(jié)，鼓勵(lì)患者順應(yīng)天地自然規(guī)律達(dá)到氣順血暢陰陽平和，促使疾病早日向愈[12-13]。

崔金海主任認(rèn)為，“血之與氣，并走于上，則為大厥，氣復(fù)返則生，不返則死”是對(duì)中風(fēng)病發(fā)病形勢(shì)的一種經(jīng)典概述，由此也看出氣血逆亂是缺血性中風(fēng)病發(fā)病之關(guān)鍵病機(jī)，氣為血之帥，氣亂則血不順，氣血不順則病生，氣血順則病除，在預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)中要注意觀察患者氣血，幫助其調(diào)理氣機(jī)。氣血順暢后患者病情才能得到根本性改善[14]。

2.2 化痰通絡(luò)

崔金海主任認(rèn)為，痰濁作為臟腑功能失調(diào)的重要病理產(chǎn)物，“百病多由痰作祟”，中風(fēng)病患者痰的表現(xiàn)形式是多種多樣的，痰濁內(nèi)阻是中風(fēng)病的重要病機(jī)?！兜は姆ā吩啤疤抵疄槲?，隨氣升降，無處不到”“中風(fēng)大率主血虛有痰”“濕土生痰、痰生 熱、熱生風(fēng)”。李東垣說：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，乃氣血閉而不行，此最重痰。”《癥因脈治·內(nèi)傷半身不遂》[15]指出“半身不遂之因，或氣凝血滯，脈痹不行，或胃熱生痰，流入經(jīng)隧……”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)痰濁中阻型中風(fēng)病患者腦血管多伴有炎癥損傷、腦組織存在水腫[16]；并且存在能量代謝失衡，表現(xiàn)為酸性代謝產(chǎn)物增加，腦脊液中鈣離子濃度大幅降低[17]，同時(shí)痰與血脂增高及脂蛋白異常相關(guān)[18]，這在一定程度上增加了腦中風(fēng)病再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

崔金海主任主張應(yīng)當(dāng)重視痰邪對(duì)中風(fēng)病患者的傷害。痰濁阻礙經(jīng)脈氣血，經(jīng)脈失養(yǎng)則見肢體不遂，麻木；阻礙氣機(jī)升降，清陽不升則見眩暈、頭暈、頭痛；痰濁蒙蔽神竅，元神失控則見昏仆，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中，中風(fēng)閉證僅有的兩種證型就是痰熱內(nèi)閉清竅和痰濕蒙塞心神[19-20]。痰既是中風(fēng)病的病理產(chǎn)物又是中風(fēng)復(fù)發(fā)的致病因素。臨床中痰濁內(nèi)阻而致中風(fēng)病復(fù)發(fā)者多見，崔金海主任認(rèn)為，患者在中風(fēng)后，面對(duì)突如其來的偏身癱瘓、言語謇澀、情感失控等后遺癥都會(huì)讓患者憂思過度而致肝氣不舒，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)而蘊(yùn)濕成痰，氣郁痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血流行不暢，會(huì)使臟腑功能失調(diào)，氣血精液得不到正常的運(yùn)化，導(dǎo)致痰瘀的產(chǎn)生，同時(shí)痰濁血瘀相互滋生，易使神靈中風(fēng)，因此痰瘀互阻為中風(fēng)病復(fù)發(fā)提供了病理基礎(chǔ)。

3 典型病例

患者，男，61 歲，主訴：右側(cè)半身不遂，言語謇澀2 d。于2018 年11 月10 日入住河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，體溫：36.3℃，脈搏：98 次/min，呼吸：12 次/min?；颊哂? d 前情緒激動(dòng)后，突發(fā)右側(cè)肢體不遂，言語謇澀，口舌歪斜，偏身麻木，右側(cè)口角下垂，頭昏沉感，反應(yīng)慢，無半身不遂，喉中有痰，納可，無惡心嘔吐，小便黃，大便3 日未行，舌紅，舌苔黃膩，脈象弦滑。術(shù)中診斷：①類中風(fēng)；②真中風(fēng)；③缺血性中風(fēng)病。結(jié)合頭顱CT 檢查，按缺血性中風(fēng)病給予藥物和早期康復(fù)治療，患者住院12 d 病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)備出院。出院時(shí)癥見：言語謇澀，能交流，但欠流利，右側(cè)口角輕度下垂，偶有口角流涎，頭昏沉感，右半身無力，但能獨(dú)立行走，有偏癱步態(tài)，上下樓梯困難，喉中有痰，納可，無惡心嘔吐，二便正常，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈象弦滑。出院時(shí)西醫(yī)診斷：腦梗死（恢復(fù)期）；中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)病（恢復(fù)期）?；颊卟〕?4 d，病情平穩(wěn)，中醫(yī)證型穩(wěn)定，故在西醫(yī)二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上啟動(dòng)中醫(yī)二級(jí)預(yù)防，給予調(diào)氣化痰方口服，處方：金礞石15 g、玫瑰花15 g、醋柴胡12 g、清半夏12 g、生白術(shù)10 g、麩炒枳殼12 g、赤芍12 g、橘紅15 g、茯苓15 g、膽南星10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g。每日1 劑，每日2 次飯后1 h 溫服，療程1 個(gè)月。患者后期配合針灸，出院時(shí)患者已經(jīng)能和家屬簡(jiǎn)單交流，反應(yīng)基本正常，無頭昏頭沉。2018 年12 月8 日復(fù)診，患者臨床癥狀明顯改善，稍有語言蹇澀，但不影響正常交流，無口角歪斜，慢走時(shí)無偏癱步態(tài)，能上下4 樓，舌淡紅，舌苔白，脈象和緩。復(fù)查肝腎功能正常，復(fù)查血脂系列中，甘油三酯由2.15 mmol/L降至1.35 mmol/L，總膽固醇由5.56 mmol/L 降至4.02 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇由3.03 mmol/L 降至2.0 mmol/L。效果明顯，無明顯不良反應(yīng)，患者及家屬非常滿意。從上可見，中風(fēng)病患者在病情好轉(zhuǎn)、出院后繼續(xù)服用“調(diào)氣化痰方”，每日1 次，飯后1 h 溫服，可以進(jìn)一步改善其臨床癥狀和生理指標(biāo)，防止病情惡化和復(fù)發(fā)。

按語：對(duì)于以本醫(yī)案為例的中風(fēng)病恢復(fù)期患者，其急性期過后仍留有后遺癥，生活上難以自理，思想負(fù)擔(dān)過重，心情不暢肝氣不達(dá)，存在頭昏沉、身乏力等氣機(jī)不調(diào)的表現(xiàn)，患者痰濁膠膩，阻塞氣道以致口中痰涎泛溢，痰濁留戀經(jīng)絡(luò)，以致言語謇澀、半身不遂恢復(fù)緩慢，崔金海主任主張化痰通絡(luò)，疏利氣機(jī)以改善癥狀預(yù)防復(fù)發(fā)，立“調(diào)氣化痰法”，組“調(diào)氣化痰方”，方中選用咸甘軟堅(jiān)之品金礞石、芳香理氣之品玫瑰花為君藥，金礞石首見于清《目經(jīng)大成》，為“治頑痰痹結(jié)之神藥”[21]，其通過使上蒙心神之痰下行，以達(dá)到化濁開竅之目的，金礞石味咸、甘，性平，能除其痰濕之本，柯韻伯曾言“礞石性悍，可以迅掃其曲折依伏之處，使穢濁不得膩滯而少留”。玫瑰花始載于《食物本草》[22]，其言玫瑰“主利肺脾，益肝膽，辟邪惡之氣”，《本草綱目拾遺》有言玫瑰花能夠“和血行氣，治風(fēng)痹”[23]，吳鞠通謂“芳香所以敗毒而化濁”，黃麗麗等[24]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病患者無論是否伴有意識(shí)障礙，及時(shí)地選用芳香避穢之品除去痰濕，均可阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。崔金海主任認(rèn)為，中焦是氣機(jī)升降的樞紐，調(diào)理樞機(jī)，才能平逆亂之氣，故以柴胡、枳殼、赤芍調(diào)暢氣機(jī)、宣閉救逆作為臣藥，諸藥合用取“四逆散”之意，方中柴胡主升，入肝經(jīng)，能舒肝行氣，宣暢氣血；枳殼破瘀消滯，化痰散結(jié)，既助胃氣以宣降，令上逆之氣下降，又能助氣以上升；赤芍辛散上行，入肝膽經(jīng)，通絡(luò)和血，令氣血升降出入復(fù)歸有序，方中又以清半夏、橘紅、茯苓、生白術(shù)補(bǔ)氣健脾、淡滲利濕，以杜生痰之源；膽南星清火化痰，石菖蒲芳香化濁與郁金相伍豁痰開竅醒神，共為佐藥，諸藥合用具有氣順、痰消、竅開、經(jīng)絡(luò)通的作用。

本治療中，崔金海主任應(yīng)用調(diào)氣化痰法對(duì)中風(fēng)病患者進(jìn)行復(fù)發(fā)預(yù)防，效果明顯。中風(fēng)發(fā)病，氣血逆上，挾痰挾瘀，壅塞腦絡(luò)，進(jìn)而營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻，壅塞失和，衛(wèi)氣不得宣通致火毒內(nèi)生，又進(jìn)一步灼傷腦絡(luò)，形成腦絡(luò)損傷的惡性循環(huán)狀態(tài)。自擬調(diào)氣化痰湯可調(diào)理氣機(jī)、清化痰濁，通絡(luò)搜風(fēng)，達(dá)到改善微循環(huán)作用，從而減少缺血性中風(fēng)病復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

中風(fēng)病已經(jīng)成為危害人類健康的第一殺手，并具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高四大特點(diǎn)。中醫(yī)藥對(duì)于中風(fēng)病的治療著述頗多，但在中風(fēng)病復(fù)發(fā)的防治經(jīng)驗(yàn)中臨床報(bào)道較少，崔金海主任從中醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)病淵源理論中汲取寶貴經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中風(fēng)病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸過程進(jìn)行研究，在預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)上獨(dú)辟蹊徑，提出了痰濁內(nèi)阻成為中風(fēng)病復(fù)發(fā)的發(fā)病基礎(chǔ)，氣機(jī)逆亂則是中風(fēng)病復(fù)發(fā)的直接誘因，并立“調(diào)氣化痰法”，組“調(diào)氣化痰方”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“以人為本、辨病與辨證相結(jié)合”的思維優(yōu)勢(shì)，為祖國(guó)中風(fēng)病的防治工作貢獻(xiàn)了新的思路。