曲笑嘯 陳清光 陸 灝

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院糖尿病研究所，上海 201203

癭病相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺相關(guān)性疾病，包括癭氣（毒性彌漫性甲狀腺腫、格雷夫斯?。`病眼?。ǜ窭追蛩寡鄄。?、癭痛（亞急性甲狀腺炎）、癭虛（甲狀腺功能減退癥）、癭瘤（甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤）等[1-2]。臨床西醫(yī)診療體系雖已成熟規(guī)范，但存在用藥單一、藥物副作用多、部分治療手段（131I、手術(shù)切除等）造成的損傷不可逆及臨床非特異性癥狀改善不明顯等問題[3-4]。中醫(yī)治療注重整體觀念和辨證論治，能夠因人施治，用藥可隨證加減，兼顧主證、兼證和變證，在治療癭病方面有著獨特優(yōu)勢[5]。陸灝教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，師從上海市名中醫(yī)丁學(xué)屏、全國名中醫(yī)蔡淦等，從事內(nèi)分泌方向臨床、科研、教學(xué)工作多年。陸灝教授熟讀經(jīng)典，臨證推崇補土派代表李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)思想，認為癭病多為飲食、勞逸、情志等原因?qū)е碌钠⑽柑撊酰獨馓潛p，中氣不足，氣機升降不利，日久氣郁、痰凝、瘀血蘊結(jié)于頸部，發(fā)為癭病[6-7]。治療以補脾胃、升清陽、瀉陰火為主要原則，臨證變通，效果卓著。筆者隨師侍診，感悟驗案，現(xiàn)將陸教授辨治癭病之理論總結(jié)如下，并附醫(yī)案一則，以饗讀者。

1 癭病病因病機概要

1.1 百病皆由脾胃衰而生

李東垣在《脾胃論》提出“百病皆由脾胃衰而生”的學(xué)術(shù)觀點。陸教授歷觀諸篇而參之，十分推崇其“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”的觀點[8]2，認為脾胃為元氣之本，元氣是維持人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，故臨床尤重顧護脾胃。陸教授認為當(dāng)今社會環(huán)境下人們由于情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等原因，脾胃內(nèi)傷的現(xiàn)象普遍存在，脾胃之氣既損，則元氣不能充，氣機升降不利，諸病之由所生。癭病之初起多因情志內(nèi)傷，《諸病源候論》中就有“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”的記載[9]，木失舒達，氣機郁結(jié)，乘脾犯胃；或飲食勞逸失調(diào)，損傷脾胃，以致脾運失健，津液無以敷布，凝聚為痰，壅結(jié)頸部[10]。若病遷延日久，氣滯痰壅，血行不暢，郁阻于內(nèi)，臨床表現(xiàn)為咽部不適、頸部腫大或異物感、刺痛等證候。

1.2 中氣不足，清陽不升

《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！盵8]66脾胃主氣機升降，居于中焦而斡旋，為人體精氣升降運動之樞紐[11]?！秲?nèi)外傷辨惑論》有云：“夫元氣、谷氣……皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。既脾胃有傷，則中氣不足……是六腑之元氣病也。”陸教授認為脾胃在整個運化水谷的過程中，升清以滋周身，降濁以傳糟粕，其病機核心為脾胃有傷，胃氣不能滋養(yǎng)元氣，以致中氣不足，清陽不升，氣郁、痰凝、瘀血等濁邪運化難散，郁結(jié)頸前。氣、痰、瘀三者交阻愈深，火熱愈盛，進一步加重癭病進展。

1.3 陰火發(fā)越，心腎不交

《內(nèi)外傷辨惑論》云：“氣傷臟乃病……五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分……其中變化，皆由中氣不足，乃能生發(fā)耳。”陸教授通過對李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》的深入研究，認為“陰火”實質(zhì)上是脾胃氣虛，致中氣不足，氣火失調(diào)，主要指繼發(fā)于脾胃內(nèi)傷后“相火”“君火”，以及其他臟腑“邪火”[12-13]。正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中記載：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，損耗元氣，即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！盵8]31由此可見，飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)、情志刺激等均為陰火之因，脾胃乃傷為其本，脾虛不受令，心氣至而不去，下焦相火起而代之，以致心腎不交。陸教授認為癭病“陰火”之證是相對于“外傷風(fēng)寒，六淫客邪”導(dǎo)致外感“有余之病”的“陽證”而言。外象似“有余”，如目赤面紅、四肢煩熱、遍身壯熱、渾身燥熱、心煩不寐、手心熱甚于手背、骨髓中熱；實為“不足”之病，如精神困頓、怠惰嗜臥、肢體沉重、氣高而喘、煩渴不止、口唇干裂等，此乃癭病轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵時期。

2 癭病辨治法則及用藥特點

2.1 辨治法則

陸灝教授基于《脾胃論·脾胃勝衰論》建立了獨特的癭病辨治體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)臟象論》中云：“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也?！薄爸炼恢琳?，謂從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也。”治療當(dāng)于本經(jīng)藥中加瀉心火之藥?！八粍俪酥?，水乘木之妄行而反來侮土?！敝委煯?dāng)于本經(jīng)藥中加瀉腎水之浮及瀉陰火伏熾之藥[14]?！八鶆偻姓?，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之?！敝委熞陨e脾胃為要，兼以疏肝瀉火?！八懿≌?，言肺受土火木之邪，而清肅之氣傷?！敝委煯?dāng)以本經(jīng)藥中兼瀉肺之體及補氣、理氣之藥為法。

2.2 用藥特點

《脾胃論》中“心火亢盛，乘于脾胃之位”以黃連（君）、黃柏（臣）、生地黃（臣）、知母（佐）、黃芩（佐）主之；“肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干”以柴胡（君）、防風(fēng)（臣）、升麻（使）、羌活（佐）主之；“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病”以人參（君）、黃芪（臣）、白術(shù)（佐）、甘草（使）主之；“腎水反來侮土，所勝者妄行”以干姜（君）、白術(shù)（臣）、蒼術(shù)（佐）、肉桂（佐）、茯苓（佐）、澤瀉（使）主之。

陸教授取李東垣“‘諸甘溫藥’或‘辛甘微溫之劑’生陽氣”之法，以黨參、黃芪、白術(shù)、甘草等補益脾胃，兼消陰火。概“陰火”之病機為脾胃虧虛、脾不升清，令精微不能上呈心肺，心肺陰虛生熱，精微下流，閉塞下焦，釀成濕熱，擾動相火[15]，故寄其陽生陰長，陽旺陰血生，使陰火得滅。其次，風(fēng)藥質(zhì)地清揚，適脾氣升發(fā)之性而助脾運。《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出于陰分?！盵8]11故風(fēng)藥升散之性亦有瀉陰火以滋肝膽之效。脾為陰土，喜燥惡濕，易受濕邪，《脾胃論》曰：“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也?！盵8]12風(fēng)藥能治濕性重濁黏膩，宣暢三焦，故輔之柴胡、升麻、防風(fēng)等風(fēng)藥，可以升陽、瀉火、除濕同治[16]。陸教授強調(diào)“權(quán)衡之法”，隨證加減，酌情配以甘、苦、寒藥等。如陰火發(fā)越者另佐黃芩、黃連清上焦君火，生地、黃柏平相火以滋腎水，水旺而心火自降。若久病則入血分或傷及血絡(luò)[17]，并四物湯以養(yǎng)血，桃仁、紅花、蘇木活血。諸藥合用，脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，上下相通，陰陽相交，榮養(yǎng)于身，百骸俱安[18]。

3 醫(yī)案舉隅

患者，32 歲，女，原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥，2021 年7 月28 日至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。主訴：陣發(fā)性心悸半月?，F(xiàn)病史：患者有原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥病史1 年余，平素口服賽治片10 mg qd。半月來因熬夜加班后心悸時作，煩熱，動輒汗出，口渴，乏力易困，夜寐欠安，納可，二便尚調(diào)，舌紅苔薄，脈細弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥。中醫(yī)診斷：癭病之癭氣（氣陰兩虛，心神不安證）。治法：益氣養(yǎng)陰，凝心安神。處方：黨參15 g、生黃芪15 g、生白術(shù)30 g、北沙參15 g、玄參15 g、炙鱉甲15 g、夏枯草15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、柴胡9 g、香附9 g、白芥子30 g、僵蠶9 g、生牡蠣30 g、百合15 g、知母12 g、菝葜30 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g。28 劑，1 劑/d，分兩次水煎服。

二診（2021 年8 月25 日）：癥情稍緩，乏力仍存，胃納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：黨參15 g、生黃芪15 g、生白術(shù)30 g、炙甘草9 g、柴胡9 g、升麻9 g、防風(fēng)9 g、細辛3 g、黃連9 g、干姜6 g、知母12 g、黃柏9 g、肉桂6 g。28 劑，1 劑/d，分兩次水煎服。

三診（2021 年9 月29 日）：原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥狀穩(wěn)定，心悸，乏力改善，舌紅，苔薄白，脈細。處方：上方減干姜，加川芎10 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、紅花6 g、蘇木9 g。28 劑，1 劑/d，分兩次水煎服。

按語：陸教授認為該患者素體氣虛，加之熬夜工作損耗陰液，導(dǎo)致氣陰兩虧之象，遷延數(shù)日，虛火內(nèi)生，熱灼津液，故見煩熱，口渴；熱擾心神，故見夜寐欠安；血脈失利，內(nèi)阻于心，故見心悸。舌雖紅，脈卻非洪大，結(jié)合患者臨床煩熱口渴，心悸難寐之癥可知此乃“陰火”。癭病發(fā)作期，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當(dāng)先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼故脾胃中瀉火之亢甚，治以清熱養(yǎng)陰，健脾寧心。陸灝教授以白術(shù)為君，黨參、生黃芪為臣健脾益氣，補脾之源，以瀉心之陰火，佐以北沙參、玄參健脾清熱、養(yǎng)陰生津，以緩肺胃津虧之口渴；夏枯草、炙鱉甲、生牡蠣軟堅散結(jié)，潛陽安神[19-21]；當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附理氣養(yǎng)血，通利血脈；白芥子、僵蠶理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)，中溫脾陽以杜生痰之源[22]；百合、知母清熱滋陰，寧心安神；菝葜、半枝蓮、白花蛇舌草等具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[23-25]，三者疊用，既能增清熱解毒之功，亦可調(diào)節(jié)甲狀腺自身免疫功能。

二診熱象已除，僅見乏力，胃納欠佳，遂緩清熱之力，以健脾助運為主則，參、芪、術(shù)為基。其中白術(shù)為君，黃芪、黨參為臣，并佐柴胡、升麻、防風(fēng)顧護脾之升發(fā)以助運，并取辛溫升散之細辛同助脾運；黃連、干姜辛開苦降，共奏宣暢氣機、交通陰陽之功；知母、黃柏、肉桂配伍，交通心腎，清心火，而滋腎水，預(yù)防陰火再次發(fā)育。炙甘草為使，調(diào)和諸藥，亦助脾運。

三診患者諸癥皆平，是以減干姜，防溫燥太過?？紤]前癥有虛火耗損陰血之虞，故以補血活血之品緩之，加四物湯以養(yǎng)血營陰，同時佐以紅花、蘇木活血以防血蓄成瘀，血脈和利，精神乃居[26]。夏枯草在《滇南本草》中有“治目珠腫痛，消散瘰疬，周身結(jié)核”的記載，故佐之以清瀉肝之火熱，散瘀之熱結(jié)[27]，預(yù)防突眼及甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。三診后患者癥情穩(wěn)定，囑控制飲食，調(diào)暢情志，避免高強度工作，定期門診隨訪。

4 結(jié)語

陸教授治療癭病，常定一方，臨證加減活其用，以補脾胃，升清陽，瀉陰火為主要治則，同時益元氣而營陰血，能兼顧從證、變證，靈活化裁，始終秉承“藥必應(yīng)癥，凝練精準”的原則[28]，其注重區(qū)分疾病所處時期證型差異，遵循“急則治標，緩則治本”之法。發(fā)作期，若陰虛火熱之象顯著，則先治其標，以清熱滋陰為重，兼顧脾胃；若臨床熱象不顯，則重其本，以顧護脾胃為綱，升發(fā)清陽為要。通過補脾胃、升清陽、助元氣，使清升郁解，虛熱自消。緩解期，則在健脾、益陰基礎(chǔ)上兼顧理氣活血，取通利之意，以達補而不滯的目的，同時還能做到未病先防，及早預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。陸教授治療癭病，雖一方而隨證變幻，活一方而活諸病，其思其法，效如桴鼓。筆者研習(xí)陸教授癭病臨證經(jīng)驗，望今之感悟日后更多效驗于臨床。