祁 君 趙 葳 吳育寧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院婦科，北京 100010

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，并因激素的作用定期發(fā)生出血和纖維結(jié)締組織增生，在子宮肌層形成病灶。多發(fā)于30～50 歲經(jīng)產(chǎn)婦[1]。其典型臨床表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即加重性痛經(jīng)、經(jīng)量過多、子宮均勻增大[2]。西醫(yī)常采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療，但激素治療不良反應(yīng)較多，停藥后癥狀可復(fù)發(fā)[1]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、無生育要求或藥物治療無效者，全子宮切除術(shù)可從根本上解決問題，但不適合年輕或有生育要求的患者。子宮楔形切除術(shù)、子宮腺肌瘤切除術(shù)，不能完全切凈病灶，復(fù)發(fā)率高，手術(shù)后妊娠有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。腹腔鏡病灶切除聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、微波消融聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散、高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合地諾孕素等多種治療方法聯(lián)合使用，是近年文獻(xiàn)報(bào)道使用較多的方法[4-11]。子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病，只要卵巢功能尚在，就是不可治愈之頑疾。所以治療目的不是“殺滅”，而是消除各種疼痛，減少經(jīng)量，控制子宮腺肌病的增長，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)藥可發(fā)揮其特殊優(yōu)勢，改善臨床諸癥，適于慢性病的長期治療。吳育寧教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，國醫(yī)大師柴嵩巖學(xué)術(shù)繼承人，首都國醫(yī)名師，北京市級(jí)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)50 余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長，致力于婦科疑難病的研究，尤其擅長治療號(hào)稱“良性癌癥”的子宮腺肌病。形成了從“痰瘀毒熱互結(jié)”論治的理論，提出分期論治，用藥獨(dú)到，臨床療效顯著。筆者有幸拜師侍診，現(xiàn)將吳教授治療子宮腺肌病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍并無子宮腺肌病的記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”等范疇。《景岳全書·婦人規(guī)·血癥》記載：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，……余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而以漸成癥矣?！敝赋鲳鲅前Y瘕的基本病機(jī)，為后世活血化瘀法治療本病奠定了理論基礎(chǔ)。近代婦科醫(yī)家亦認(rèn)為瘀血阻滯為其基本病機(jī)，多從瘀論治[12-14]。本病多有人工流產(chǎn)術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、各種宮腔操作等誘因，金刃損傷沖任胞宮，痰濕毒熱之邪乘虛侵襲；離經(jīng)之血流注胞宮并蓄積，導(dǎo)致氣機(jī)不利，則津血運(yùn)行不暢，使?jié)裥皟?nèi)生，濕久成痰生熱。痰濕余血結(jié)聚，與毒熱搏結(jié)煎灼，而成頑痰瘀滯，滯留于胞絡(luò)、胞宮，瘀阻不化，日久漸成癥瘕。胞絡(luò)瘀阻，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛或性交痛。癥瘕日漸增大，瘀滯逐年加重，每逢經(jīng)期氣血下注沖任，壅塞于胞絡(luò)，引起胞宮收引攣縮，則痛經(jīng)愈甚。胞宮損傷，血溢脈外，瘀血阻于胞脈，血不歸經(jīng)；加之毒熱之邪擾動(dòng)血海，迫血妄行，以致經(jīng)行量多，或經(jīng)期延長。吳教授認(rèn)為子宮腺肌病表現(xiàn)為加重性痛經(jīng)，月經(jīng)量增多，基礎(chǔ)體溫基線偏高，病灶持續(xù)增長，停藥后復(fù)發(fā)，病勢活躍。這從本質(zhì)上來說是一種陽證、實(shí)證，基本病機(jī)是痰瘀毒熱互結(jié)，病位在胞絡(luò)、胞宮。胞宮之病易入難出，邪毒無出路而解，胞絡(luò)壅阻更甚，病情纏綿反復(fù)。

2 治療

吳教授強(qiáng)調(diào)分期論治，不同時(shí)期側(cè)重點(diǎn)不同。非經(jīng)期治本，以逐瘀祛痰、解毒消癥為主，兼顧調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。月經(jīng)期治標(biāo)，以“調(diào)經(jīng)方”活血化瘀、止痛調(diào)經(jīng)為主，月經(jīng)過多、經(jīng)期延長者兼以涼血止血。

2.1 非經(jīng)期治本

2.1.1 以攻為主，化其瘀阻 吳教授常用當(dāng)歸、丹參、郁金、香附、茜草炭、三棱、莪術(shù)以活血化瘀。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛。明代《本草正》記載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！钡⒒钛觥⑼ń?jīng)止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參有擴(kuò)張血管及抗血小板聚集等作用[15]。郁金活血止痛，香附行氣止痛，兩藥相配可增強(qiáng)行氣活血止痛之效。茜草炭既可祛瘀通經(jīng)，又可涼血止血，用其化瘀滯、清血熱、固周期。三棱為破血消癥之良藥，張錫純贊曰：“性近和平，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功?！背Ｅc莪術(shù)配伍使用，消沖脈之瘀血。研究表明，三棱、莪術(shù)具有抗血小板聚集、抗血栓、鎮(zhèn)痛等作用[16]。子宮腺肌病患者常病程日久，病重藥輕，藥不勝病，吳教授常幾味藥相須使用，以增強(qiáng)化瘀消癥之力。

2.1.2 善用蟲藥，攻堅(jiān)破積 蟲藥善動(dòng)走竄，藥性峻猛，可入里入絡(luò)，搜剔疏拔，直搗病邪[17]。正如葉天士所言：“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪?！眳墙淌诔Ｓ盟巍⑼流M蟲破血消癥，有愈頑疾起沉疴之力[18]?！侗静萁?jīng)百種錄》載：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂土鱉蟲“血積癥瘕，破堅(jiān)，下血閉”。藥理研究發(fā)現(xiàn)，水蛭和土鱉蟲提取物都有較好的抗凝血作用[19-20]，而水蛭素是具有最強(qiáng)抗凝活性的天然凝血酶抑制劑[21]。蟲類藥多有小毒，吳教授每兩周交替使用，既可達(dá)到破血消癥之功用，又可避免不良反應(yīng)。若患者有生育要求，備孕當(dāng)月應(yīng)忌用。

2.1.3 清熱解毒，祛痰散結(jié) 吳教授常從3 個(gè)方面加強(qiáng)散結(jié)消癥之力：①清熱解毒，利濕散結(jié)。針對(duì)毒熱常選夏枯草、連翹、土茯苓、蒲公英等。夏枯草清肝瀉火，散結(jié)消腫。連翹清熱解毒、散結(jié)消腫。土茯苓解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，《本草正義》言其可“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，促使毒熱痰濕之邪排出。蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)。②軟堅(jiān)散結(jié)。用生牡蠣，《本草綱目》曰：“化痰軟堅(jiān)，清熱除濕……消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核?！逼溆钟惺諗抗虧В婵晒虥_止血，控制經(jīng)量，亦可防活血之品使月經(jīng)提前。③祛痰散結(jié)。土貝母、浙貝母、海藻、昆布，吳教授視患者痰濕輕重，選其一二用之。浙貝母祛痰散結(jié)、解毒消癰。土貝母解毒、散結(jié)、消腫，“治外科痰毒”?！侗静菪戮帯吩疲骸昂Ｔ?，專能消堅(jiān)硬之病，蓋咸能軟堅(jiān)也?！薄队耖彼幗狻访枋隼ゲ伎伞靶顾瘢品e軟堅(jiān)”。

2.1.4 清熱固沖，顧護(hù)周期 子宮腺肌病患者往往伴有經(jīng)期延長、月經(jīng)提前或不規(guī)則出血。吳教授認(rèn)為毒熱迫血妄行所致，治療應(yīng)兼顧清熱養(yǎng)陰，涼血止血，固沖調(diào)經(jīng)。常用生地黃、地骨皮、黃芩炭、生牡蠣等。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津。地骨皮可清虛熱、涼血熱。兩藥合用，增強(qiáng)了止血固經(jīng)之力。黃芩清熱燥濕、瀉火止血，炒炭后吸附力增加，止血作用增強(qiáng)[22]。生牡蠣收斂固澀中有散結(jié)之力，不用顧慮其有斂邪之弊。此類患者當(dāng)減少或減量動(dòng)血走下之品，如當(dāng)歸、三棱、水蛭等，加入茜草炭、三七粉等化瘀止血，待瘀去熱減，血海平靜，經(jīng)調(diào)后逐漸增強(qiáng)活血逐瘀消癥之力。

2.1.5 扶正祛邪，保護(hù)胃氣 本病遷延日久，損傷正氣，治療應(yīng)注重祛邪與扶正兼顧。如舌嫩紅者，吳教授常選北沙參、玉竹、阿膠珠、當(dāng)歸、白芍等滋陰養(yǎng)血之品?！皼_為血海”“沖脈隸屬于陽明”，北沙參、玉竹歸陽明二經(jīng)，養(yǎng)肺胃之陰，可使血海充盛，又不會(huì)有鼓動(dòng)腎氣之弊。阿膠用蛤粉炒成珠后，減其滋膩礙胃之弊，增其滋陰潤燥之功，可補(bǔ)血止血。當(dāng)歸補(bǔ)血偏于溫陽，其性動(dòng)而主走；白芍補(bǔ)血偏于養(yǎng)陰，其性靜而主守。兩藥相伍，寒溫同用，動(dòng)靜結(jié)合，共奏養(yǎng)陰補(bǔ)血活血之功。對(duì)久病耗氣傷陰者，陰損及陽，表現(xiàn)為舌暗偏淡，乏力氣短，需加微寒太子參、或性平黨參，或性溫黃芪等益氣生津養(yǎng)血。脾胃為后天之本，氣血生化之源。慢性病需長期治療，應(yīng)顧護(hù)胃氣，方中常加砂仁、陳皮等。非經(jīng)期方藥力較重，需在月經(jīng)前2～3 d 停用，改服“調(diào)經(jīng)方”。既可提高經(jīng)期療效，又可防止破瘀藥和清熱固澀之品影響月經(jīng)。

2.2 月經(jīng)期治標(biāo)

2.2.1 運(yùn)用經(jīng)方，化瘀止痛 月經(jīng)期用“調(diào)經(jīng)方”加減治療，主方：當(dāng)歸、土炒白芍、五靈脂、蒲黃、香附、烏藥、元胡、川楝子、炙甘草等。方中聯(lián)合使用了失笑散、金鈴子散及芍藥甘草湯。失笑散為理血?jiǎng)街衅腰S、五靈脂活血化瘀、散結(jié)止痛。研究表明，失笑散可明顯增加子宮血液灌流量，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，舒張平滑肌，止痛效果明顯[23]。金鈴子散為理氣劑，川楝子苦寒，可行氣止痛、清泄肝火；元胡性溫，可佐川楝子寒涼之性。《本草綱目》 記載元胡“專治一身上下諸痛”，與川楝子配伍可加強(qiáng)行氣活血止痛之功。芍藥甘草湯可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。經(jīng)期常用土炒白芍，可緩其酸斂之性，利于經(jīng)水通暢，與炙甘草配伍可解除平滑肌痙攣，鎮(zhèn)靜止痛。三方相合，共奏活血通經(jīng)、化瘀止痛之功。

2.2.2 以通為順，溫經(jīng)止痛 吳教授認(rèn)為經(jīng)期當(dāng)因勢利導(dǎo)，排除瘀滯，化瘀方可生新，常用當(dāng)歸、香附、烏藥、荔枝核等行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛。香附專入氣分，“氣為血之帥”，氣行則血行，為調(diào)經(jīng)要藥。研究發(fā)現(xiàn)，香附可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，松弛子宮平滑肌，具有鎮(zhèn)痛作用[24]。當(dāng)歸性溫，養(yǎng)血活血、通經(jīng)止痛。經(jīng)血“得溫則行，得寒則凝”，以性溫烏藥、荔枝核行氣止痛、溫經(jīng)散寒，兼以散結(jié)。痛經(jīng)嚴(yán)重者常伴有惡心嘔吐，予高良姜溫中止嘔、散寒止痛；砂仁化濕開胃、醒脾止瀉。兩藥相合，既可溫中止嘔，又可溫化痰濕。

2.2.3 化瘀止血，控制經(jīng)量 子宮腺肌病伴經(jīng)量過多，吳教授常用蒲黃炭、茜草炭、三七粉、血竭面，化瘀止血，防止疏泄過度，耗傷氣血。蒲黃炒炭后活血成分減少，止血成分相對(duì)增加[25]。1，3-二羥基蒽醌有明顯的止血作用，茜草炒炭后此成分含量明顯增高，是茜草炭主要止血成分[26]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載三七“善化瘀血，又善止血妄行……化瘀血而不傷新血，允為理血妙品”。血竭面活血定痛、化瘀止血，《本草綱目》曰“專入血分”“散血滯諸痛”。常配合小劑量柴胡，取其理氣升陽之力，以提升氣機(jī)，協(xié)助止血。陰虛內(nèi)熱者，吳教授注重顧護(hù)陰血，常選二至丸滋陰止血，阿膠珠補(bǔ)血止血。

3 典型醫(yī)案

患者，32 歲，以子宮腺肌病多方求醫(yī)無效，于2021 年1 月29 日到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院初診。主訴：痛經(jīng)加重，慢性腹痛，月經(jīng)量多9 年。舌肥暗嫩紅，齒痕，苔薄灰黃干，尖邊紅少苔，脈細(xì)弦尺弱。患者自12 歲初潮起痛經(jīng)，月經(jīng)略后錯(cuò)，平素量多。2012 年分娩后胎膜殘留行清宮術(shù)，此后痛經(jīng)明顯加重，伴惡心嘔吐，肛門下墜感明顯，持續(xù)5 d，須每日服用芬必得；月經(jīng)第2～4 天量極多，伴大血塊。曾用中藥、針灸治療3 年效果欠佳。2020 年1 月放置“曼月樂”后陰道不規(guī)則出血伴腹痛，2020 年6 月取出。后用地諾孕素治療1 月余，血量增多，腹痛不減。2020 年8 月20 日注射亮丙瑞林，2020 年9 月27 日注射第2 針后出現(xiàn)潮熱汗出，心悸胸悶，煩躁易怒，周身關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)尤甚，仍有經(jīng)血來潮，痛經(jīng)嚴(yán)重。因副作用大，2020 年10 月停用。末次月經(jīng)：2020 年12 月29 日，痛經(jīng)程度和經(jīng)量同前。平素下腹隱痛，性交痛。2020 年8 月12 日B 超提示：子宮腺肌病。2021 年1 月29 日查：糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）73 U/ml，血紅蛋白95 g/L。診斷：子宮腺肌病、慢性盆腔痛、月經(jīng)過多、繼發(fā)性貧血。中醫(yī)辨證：痰瘀毒熱互結(jié)，兼有陰血虧虛?；颊咴陆?jīng)將至，予“調(diào)經(jīng)方”加減養(yǎng)血活血，行氣止痛，化瘀止血。方藥：當(dāng)歸10 g、醋元胡15 g、香附10 g、蒲黃炭10 g、五靈脂10 g、烏藥10 g、荔枝核10 g、土炒白芍20 g、血竭面3 g（沖）、砂仁3 g（后下）、吳茱萸2 g、茜草炭10 g、阿膠珠12 g、炙甘草6 g、柴胡6 g、川楝子9 g、三七粉6 g（沖）備用。2021 年2 月9 日月經(jīng)來潮，經(jīng)量明顯減少，痛經(jīng)減至3 d。經(jīng)后治以逐瘀祛痰、解毒消癥，兼以滋陰養(yǎng)血。方藥：玉竹12 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、生地黃6 g、丹參15 g、郁金10 g、三棱10 g、水蛭6 g、茜草炭15 g、生牡蠣30 g（先煎）、連翹15 g、夏枯草10 g、土茯苓30 g、浙貝母10 g、鱉甲30 g（先煎）、醋元胡10 g、阿膠珠12 g。依此方案加減治療，每3 個(gè)月復(fù)查CA125 及B 超。2021 年6 月8 日CA125 最高至170.6 U/ml。B 超示子宮三條徑線相加達(dá)24 cm，肌層不均，呈點(diǎn)線樣偏強(qiáng)回聲，后壁增厚。2021 年9 月17 日就診，非經(jīng)期腹痛已消失，月經(jīng)來潮量中，痛經(jīng)可忍。CA125 回落至123.4 U/ml，B 超子宮三徑相加為23.4 cm，較前略縮小。繼續(xù)按此方案分期治療，2021 年12 月18 日復(fù)查CA125 水平降至115.7 U/ml，B 超子宮三條徑線相加為22.1 cm，進(jìn)一步縮小。痛經(jīng)可忍，月經(jīng)量中，非經(jīng)期未再出現(xiàn)腹痛，自覺心情舒暢。

按語：患者子宮腺肌病，嚴(yán)重痛經(jīng)、慢性盆腔痛，并伴有月經(jīng)量多、繼發(fā)貧血，曾嘗試多種治療方法均失敗。采用中醫(yī)分期治療方案：月經(jīng)期臨床癥狀加重，治療以“調(diào)經(jīng)方”緩解疼痛，減少出血為主。方中當(dāng)歸、醋元胡、香附養(yǎng)血活血，行氣止痛為君藥。蒲黃炭、五靈脂活血止痛、逐瘀止血；土炒白芍、炙甘草緩急止痛；烏藥、荔枝核行氣止痛，溫經(jīng)散寒為臣藥。佐以茜草炭、血竭面活血定痛、化瘀止血；阿膠珠滋陰潤燥、補(bǔ)血止血；柴胡理氣提升，減少出血；吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔；砂仁行氣和胃止嘔。川楝子入肝經(jīng)，行氣止痛，引入少腹為使藥。備三七粉量多時(shí)沖服，以散瘀止血，又有止痛散結(jié)之功。非經(jīng)期以治本為要：逐瘀祛痰、解毒消癥。方中當(dāng)歸、三棱養(yǎng)血活血，破瘀消癥為君藥。水蛭攻堅(jiān)破積；夏枯草、連翹、土茯苓清熱解毒、利濕散結(jié)；生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固經(jīng)；浙貝母清熱化痰散結(jié)共為臣藥。佐以玉竹、阿膠珠、白芍、生地黃滋陰養(yǎng)血、涼血固沖；醋元胡活血行氣止痛；丹參、茜草炭活血化瘀、涼血止血；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰通經(jīng)。郁金入肝經(jīng)，活血止痛、行氣解郁為使藥。吳教授按照月經(jīng)周期辨證論治，注重蟲藥，破中有固，扶正祛邪，使患者慢性盆腔痛消失，痛經(jīng)減輕，經(jīng)量減少，病灶縮小，生活質(zhì)量明顯改善。

4 小結(jié)

近年來，子宮腺肌病成為困擾女性的常見難治疾病，對(duì)患者的性生活質(zhì)量、身體健康、正常工作和生活均造成不利影響[27]。該病既需活血化瘀，又需固沖止血，治療上十分棘手。吳教授主張中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，證治用藥與中藥藥理相結(jié)合[28]。結(jié)合中醫(yī)理論及數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“痰瘀毒熱互結(jié)”的病機(jī)、分期論治的學(xué)術(shù)思想。非經(jīng)期治本，兼顧逐瘀、消癥、祛痰、解毒、清熱、散結(jié)，善用蟲藥事半功倍，同時(shí)顧護(hù)經(jīng)期，注意保護(hù)胃氣。月經(jīng)期治標(biāo)，活血止痛、化瘀止痛、溫經(jīng)止痛，注重化瘀止血，控制經(jīng)量。消補(bǔ)兼施，扶正祛邪，獨(dú)具特色。該病遷延難愈，給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，診療時(shí)注重心理疏導(dǎo)，使其建立信心，減輕焦慮情緒，方藥中亦會(huì)酌加疏肝解郁之品?；颊咄纯嗟靡詼p輕，生活質(zhì)量得以提高，并使重癥子宮腺肌病患者避免手術(shù)創(chuàng)傷。中醫(yī)藥治療子宮腺肌病有其獨(dú)特優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣。