李 寧，崔家康

(1.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450008；2.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2009級本科生，河南鄭州450008)

張磊教授(1929—)，主任中醫(yī)師，國家二部一局第二批師承制導(dǎo)師，現(xiàn)系國家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗繼承研究”課題的國家級名老中醫(yī)，首屆全國中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎獲得者，河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者。張老從醫(yī)60余年，醫(yī)理純熟，醫(yī)術(shù)精湛，善治臨床各種疑難病癥。

痛經(jīng)是指婦女在月經(jīng)期或月經(jīng)期前后出現(xiàn)周期性小腹及腰骶部疼痛，嚴(yán)重時伴有惡心、嘔吐、肢冷，甚則劇痛暈厥的一種病癥，亦稱經(jīng)行腹痛。原發(fā)性痛經(jīng)是指經(jīng)婦科檢查生殖器官無明顯器質(zhì)性病變者，多發(fā)生于月經(jīng)初潮后2～3 a的青春期少女或未生育的年輕婦女［1］。筆者有幸跟隨張老侍診，現(xiàn)將張老以芍胡湯為主方治療氣滯寒凝型痛經(jīng)的經(jīng)驗介紹如下。

1 痛經(jīng)的病因病機

中醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)書中并無痛經(jīng)之病名的具體記載，但對其癥狀之描述可在諸多醫(yī)學(xué)著作中查到。漢代張仲景之《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……”隋代巢元方之《諸病源候論》曰：“婦人月水來腹痛者……受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)……故月水將下之際，血氣動于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血氣相擊，故令痛也?！敝撩鞔?，張景岳的《景岳全書·婦人規(guī)》首次出現(xiàn)“經(jīng)行腹痛”之病名。

張老認(rèn)為：外感內(nèi)生之寒邪及情志內(nèi)傷是引起痛經(jīng)的重要原因?！端貑枴け哉摗吩唬骸巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也?！保?］《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能留，溫則消而去之?！焙疄殛幮?，易傷陽氣，機體外感寒邪或陽虛寒從中生，可導(dǎo)致筋脈氣血流通不暢，而經(jīng)前及經(jīng)行之時沖任之血下行，加重了氣血凝滯，從而引起痛經(jīng)發(fā)生?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！敝赋銮橹咎^會引起氣機失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致氣血運行失常，產(chǎn)生疾病。素性抑郁，或憤怒傷肝，肝郁氣滯，氣滯血瘀，而經(jīng)前經(jīng)行之時氣血下注，胞脈氣血更加壅滯，發(fā)為痛經(jīng)。清代鄭璿之《女科指南》曰：“多憂、思、忿、怒。憂思過度則氣凝，氣凝則血亦凝；忿怒已甚則氣結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)，氣血凝結(jié)則澀而不流……”清代傅山之《傅青主女科》曰：“熱極而火不化……舒則通暢，郁則不揚，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼?！庇纱丝芍?，寒邪抑或是情志之因所致之痛經(jīng)均屬于“不通則痛”，血行不暢又會伴有血瘀的發(fā)生，而病程長久者亦會出現(xiàn)以實為主、虛實夾雜之候。此為張老組方的著眼點，也是本病的病機關(guān)鍵。

2 匠心獨運，組方嚴(yán)謹(jǐn)

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“凡經(jīng)來腹痛，在經(jīng)后痛，則為氣血虛弱；經(jīng)前痛，則為氣血凝滯?！保?］張老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以仲景之芍藥甘草湯為基礎(chǔ)，組方芍胡湯，治療氣滯寒凝型痛經(jīng)，療效頗佳。芍胡湯藥物組成：生白芍30 g，醋延胡索10 g，當(dāng)歸10 g，炒小茴香 10 g，炮姜 10 g，炙甘草 10 g。隨癥加減：經(jīng)行小腹脹甚，加制香附10 g；寒重，加烏藥10 g；血塊多，加山楂炭15 g；痛甚，合失笑散、五靈脂10 g、蒲黃 10 g(包煎)；伴有嘔吐，加清半夏10 g、陳皮10 g。張老認(rèn)為：痛經(jīng)雖有虛實之分，而今臨床卻以實證為主；女子以肝為先天，病位在肝，病機為肝脈拘攣失養(yǎng)，不通則痛。故方中重用白芍，柔肝理脾，調(diào)和氣血，配合甘草，酸甘化陰，緩急止痛，有芍藥甘草湯之意；醋制延胡索不僅能引藥物至病所，還有利于藥物有效成分的煎出；炮姜溫中止痛，嚴(yán)西亭之《得配本草》謂炮姜“守而不走，燥脾胃之寒濕，除臍腹之寒痞，暖心氣，溫肝經(jīng)，能去惡生新”；當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，補血活血，調(diào)經(jīng)止痛；因?qū)嵶C痛經(jīng)大都由氣滯、寒凝血瘀而致，二者又相互影響，治血亦必治氣，故加炒小茴香以行氣理血止痛。全方剛?cè)岵⒂?，陰陽同施，以芍藥甘草湯緩急止痛為基礎(chǔ)，合醋延胡索加強活血止痛之力，以炮姜溫中散寒，輔以炒小茴香、當(dāng)歸行氣活血和血。該方重在行氣活血，使氣血得以通暢，沖任得以調(diào)和，而痛自止。

現(xiàn)代藥理實驗研究［4］表明：白芍的主要成分芍藥苷具有較好的解痙作用，與甘草合用，二者對醋酸扭體反應(yīng)有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用；延胡索有顯著的鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜與安定作用，其中所含延胡索堿不溶于水，能溶于有機溶酶醋，若要發(fā)揮延胡索的最佳藥物功效，必須用醋加以加工炮制；當(dāng)歸揮發(fā)油能對抗腎上腺素—垂體后葉素或組胺對子宮的興奮作用；小茴香能促進(jìn)膽汁分泌，有鎮(zhèn)痛及乙烯雌酚樣作用；甘草含有黃酮類、生物堿等成分，有鎮(zhèn)痛、緩解平滑肌痙攣及類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。上述藥理研究從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度證明了該方的科學(xué)依據(jù)。

3 病案舉例

患者，女，21歲，2012年3月6日初診。主訴：經(jīng)行腹痛8年余?；颊咦猿醭遍_始即有痛經(jīng)，初起不甚，后漸加重，每行經(jīng)時即出現(xiàn)痛徹腰腹，臥床不起，痛時面色蒼白，冷汗淋漓，手足冰涼，惡心嘔吐，需輸液方可緩解，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，曾服各種中西藥(具體不詳)，初起有效，再則效差。患者平素飲食不節(jié)，畏寒，手腳冰涼，喜熱飲?，F(xiàn)癥：月經(jīng)周期錯后，經(jīng)行5 d，量可，色暗，夾有血塊，經(jīng)行前乳房脹痛、小腹墜脹，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白、根微膩，脈沉滯。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹痛，辨證為寒凝氣滯血瘀、筋脈失于濡養(yǎng)。治宜散寒理氣，活血止痛。處方：生白芍30 g，醋延胡素12 g，當(dāng)歸10 g，炒小茴香10 g，炮姜10 g，制香附10 g，山楂炭15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g。每日1劑，每日2次。先服5劑，之后囑患者在每次月經(jīng)前2 d開始服用，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。隨訪至今，患者經(jīng)期腹未再痛。

按 痛經(jīng)臨床實證者多見，患者大多有情志不暢、貪涼飲冷及外感寒邪史。情志不暢，肝郁氣滯，氣機不利，血行受阻，沖任胞脈不暢，經(jīng)血滯于胞宮，或寒濕凝滯，均可導(dǎo)致氣滯血瘀，氣血運行不暢，沖任受阻，出現(xiàn)痛經(jīng)，即“不通則痛”。臨床多互相夾雜出現(xiàn)，且多以寒凝與氣滯兼見，氣滯寒凝導(dǎo)致機體經(jīng)脈之氣血流通不暢，進(jìn)而引起血瘀?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止。”故治療應(yīng)急則治標(biāo)，以止痛為主；兼顧其本，散寒、行氣、活血；而后根據(jù)患者癥狀輕重及兼癥隨癥加減治之。張老言：“寒邪去，血氣行，疼痛止，恰如暖日當(dāng)空，而雪溶水消也。病痛前服藥，迎其勢。中其的，猶如伏寇外出作亂，易于全殲也。”

4 小結(jié)

張老在臨床組方中恪守中醫(yī)傳統(tǒng)理論，從氣滯血瘀立論，兼顧痛經(jīng)寒凝、氣郁的病因病機，治療以活血行氣、化瘀止痛為第一要義，兼顧調(diào)暢氣機、溫經(jīng)散寒。芍胡湯方中活血與行氣藥、活血與養(yǎng)血藥相互配合而用，加減靈活，且藥味少，價格低廉，只要辨證準(zhǔn)確，小方、廉價方亦可收桴鼓之效。張老囑患者在日?；顒又袝城橹荆m寒溫，忌貪涼飲冷及辛辣刺激食物，適當(dāng)參加體育鍛煉以增強體質(zhì)，亦可運用中醫(yī)藥食療的方法調(diào)養(yǎng)身體。

［1］羅元愷.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.

［2］王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

［3］吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：520.

［4］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.