劉曉丹，熊 焰

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005)

慢性乙型病毒性肝炎是一種嚴(yán)重危害公眾健康的傳染病，是我國(guó)常見的慢性傳染病之一。由于抗病毒時(shí)間長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，而且傳染性較強(qiáng)，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，部分患者甚至出現(xiàn)不同程度的情緒障礙［1］。Lok ASF［2］等早在 20 a前就提出慢性乙型肝炎病毒從感染之日起，其對(duì)患者心理、生活和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)疾病本身。慢性乙型肝炎患者存在著較為廣泛的心理健康問(wèn)題，這已為較多的研究所證實(shí)［3］。心理障礙通過(guò)心理—神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)影響人體免疫功能［4］，從而影響疾病的治療療效和預(yù)后。

1 慢性乙型肝炎患者的心理現(xiàn)狀

慢性乙型肝炎患者由于病程、經(jīng)濟(jì)情況、軀體癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查等因素對(duì)自身生存質(zhì)量以及健康滿意度的評(píng)價(jià)明顯低于正常人［5］。心理障礙的主要表現(xiàn)為自卑感、孤獨(dú)感、不安全感、抑郁、焦慮和煩躁、喪失信心6種類型，其中抑郁及焦慮最為顯著。其心理健康水平與中醫(yī)證型有密切的關(guān)系，心理問(wèn)題在各證型中的分布具有一定的差異性。通過(guò)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者的心理健康水平從濕熱中阻證到肝郁脾虛證到肝腎陰虛證依次逐漸降低，與臨床上慢性乙型肝炎病程由濕熱中阻證到肝郁脾虛證到肝腎陰虛證依次逐漸延長(zhǎng)的事實(shí)相一致［6］，此外肝郁脾虛證患者在抑郁、焦慮、人際方面分值均較其他各型顯著增高［7］。

2 慢性乙型肝炎所致情緒障礙的機(jī)制

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎所致情緒障礙機(jī)制的認(rèn)識(shí)

近代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志由腦產(chǎn)生及調(diào)控。在分子水平，研究［8］發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)活躍代謝的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(例如5-HT)對(duì)于情志的產(chǎn)生和調(diào)控發(fā)揮著重要的作用。早在20世紀(jì)70年代進(jìn)行的研究就表明，皮質(zhì)固醇、α－甲基色氨酸等物質(zhì)能通過(guò)誘導(dǎo)肝臟中的色氨酸吡咯酶活性而降低腦組織中的5-HT和5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的濃度。這些發(fā)生在肝與腦之間的有關(guān)5-HT代謝的改變是導(dǎo)致情志改變的一個(gè)重要的分子生化機(jī)制［9］。某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)亦與人的精神狀態(tài)密切相關(guān)，如去甲腎上腺素和5－羥色胺與焦慮性神經(jīng)癥狀有關(guān)［10］，兒茶酚胺類對(duì)情感性精神癥狀有影響，甲狀腺激素對(duì)人的行為、性格有影響［11］。而肝臟是人體物質(zhì)代謝的主要器官，由于肝臟的慢性炎癥導(dǎo)致了體內(nèi)重要物質(zhì)的代謝紊亂，可出現(xiàn)不同的精神癥狀。

2.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎所致情緒障礙機(jī)制的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“人有五藏，化五氣，以生喜怒悲憂恐?！奔词钦f(shuō)人之七情生于五臟，情志活動(dòng)必須以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，靠氣的推動(dòng)溫煦和血的濡養(yǎng)才能實(shí)現(xiàn)。《靈樞·本神篇》曰：“肝氣實(shí)則怒，虛則恐?！狈磻?yīng)了肝與七情的關(guān)系密切，情志活動(dòng)與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝主疏泄，有著疏泄全身氣、血、津、液的作用，以確保其運(yùn)行暢達(dá)。正常的情志活動(dòng)，主要依賴于氣血正常運(yùn)行，氣血調(diào)和，心情自然舒暢；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則表現(xiàn)為郁郁寡歡、精神壓抑。清代葉天士較明確地論述了精神刺激與肝主疏泄的關(guān)系，《臨證指南醫(yī)案》指出：“惱怒肝郁”“氣郁不舒，木不條達(dá)”“悒郁動(dòng)肝致病……疏泄失職”。所以肝失疏泄是慢性乙型肝炎患者情志致病的必然結(jié)果，肝失疏泄病機(jī)貫穿在其情志致病過(guò)程的始終。

3 中醫(yī)藥對(duì)慢性乙型肝炎患者情緒障礙的治療優(yōu)勢(shì)

慢性乙型肝炎患者存在著較為廣泛的心理健康問(wèn)題，且目前抗病毒藥物大多有加重情緒障礙的副作用，而西醫(yī)抗抑郁、抗焦慮等精神類藥物大多有肝損害，對(duì)情緒障礙的治療非常棘手。張永華［12］認(rèn)為中醫(yī)對(duì)此有較好的治療效果，能夠明顯減輕患者的情緒障礙，提高患者的生活質(zhì)量和使用抗病毒藥物的依從性。

3.1 單味中藥的現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)

具有緩解情緒障礙的藥物：①柴胡：主要有效成分柴胡皂苷A可使抑郁型大鼠腦中的高香草酸、去甲腎上腺素、多巴胺及5－羥色胺的含量升高，可以顯著逆轉(zhuǎn)由抑郁導(dǎo)致的腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的降低，減少由此造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而達(dá)到治療抑郁癥的目的［13］。且能抑制膽堿酯酶，發(fā)揮擬膽堿樣作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，起到疏肝解郁的作用［14］。②白芍：主要成分白芍總苷的抗抑郁效果有可能是通過(guò)提高肝細(xì)胞抗氧化酶活性的途徑實(shí)現(xiàn)的，對(duì)四氯化碳致小鼠急性化學(xué)性肝損傷具有保護(hù)作用［15］。③鱉甲：鱉甲提取物能提高顯著增加小鼠乳酸脫氫酶活力，有效清除劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體的代謝產(chǎn)物，能延緩疲勞的發(fā)生，也能加速疲勞的消除［16］。④甘草：甘草水提取物甘草苷，能明顯逆轉(zhuǎn)慢性應(yīng)激對(duì)大鼠行為學(xué)的損害，有一定的抗抑郁效應(yīng)，通過(guò)提高機(jī)體超氧化物歧化酶活性、清除自由基、阻止脂質(zhì)的過(guò)氧化、減少丙二醛的生成、降低慢性應(yīng)激對(duì)大鼠海馬神經(jīng)元的損害實(shí)現(xiàn)的［17］。

3.2 復(fù)方制劑

疏肝解郁法：王全楚等［18］通過(guò)對(duì)72例肝郁氣滯型乙型肝炎患者進(jìn)行抑郁自評(píng)量表評(píng)分及焦慮癥自評(píng)量表評(píng)分，有異常的患者予柴胡疏肝散后，抑郁、焦慮癥狀有明顯改善。孫學(xué)華等［19］將60例慢性乙型肝炎患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組采用甘利欣、谷胱甘肽治療，聯(lián)合柴胡疏肝散加減，對(duì)照組僅采用甘利欣、谷胱甘肽治療。治療前后分別采用精神癥狀自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行評(píng)分，按量表因子分進(jìn)行比較分析，采用柴胡疏肝散加減法治療后，患者各因子評(píng)分得到明顯改善。

疏肝健脾法：林氏［20］將60例肝郁脾虛證患者隨機(jī)分為中藥藿枳湯治療組，西藥保肝治療對(duì)照組，1個(gè)療程40 d后，結(jié)果藿枳湯組治療后脅肋脹痛、乏力、納少、抑郁等臨床癥狀以及ALT、AST等肝功能指標(biāo)改善方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。劉玉紅［21］將78例慢性乙型肝炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，分別給予逍遙散加味合甘利欣，治療8周，治療后通過(guò)生存治療量表分析顯示逍遙散加味合甘利欣治療可以改善慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量。洪可［22］將93例慢性乙型肝炎患者分為逍遙散組和阿拓莫蘭組，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后，通過(guò)SCL-90量表分析后發(fā)現(xiàn)逍遙散組治療前后在人際關(guān)系敏感和恐懼兩因子上差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性得分和陽(yáng)性項(xiàng)目較治療前明顯下降(P＜0.05)，陽(yáng)性總分較治療前有明顯下降(P ＜0.05)。

清熱解毒法：張瑋等［23］選擇60例慢性乙型肝炎患者，隨機(jī)分為乙型肝炎清熱解毒顆粒聯(lián)合干擾素的治療組和單用干擾素的對(duì)照組，研究結(jié)果表明清熱解毒顆粒聯(lián)合干擾素治療能提高慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量。

鄭全勝等［24］將100例慢性肝病患者分為對(duì)照組(干擾素組)52例和治療組(干擾素加中藥辨證治療組)48例，將治療組辨證分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝腎陰虛、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛5型，分別給予疏肝理氣解郁之桔葉梔子根湯，清利肝膽濕熱之加味梔子根湯，疏肝健脾之加味柴胡疏肝散，滋養(yǎng)陰精、補(bǔ)益肝腎之加減左歸飲，溫陽(yáng)益氣、補(bǔ)腎健脾之加味真武湯治療，結(jié)果兩組治療前后特異性量的評(píng)分變化及HBV、DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg、HBeAb血清學(xué)轉(zhuǎn)換顯示中醫(yī)辨證聯(lián)合干擾素抗病毒治療能提高慢性乙型肝炎的生活質(zhì)量及抗病毒療效。

3.3 情志療法

以情勝情法：以情勝情為中醫(yī)學(xué)情志特色療法的方法之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝優(yōu)”“恐傷腎，思勝恐”。張子和在《儒門事親·九氣感疾更相為治衍》中記載：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之：喜可以治悲，以謔浪褻狎之言?shī)手?；恐可以治喜，以恐懼死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之：思可以治恐，以慮彼志此之言?shī)Z之?！睆埣椰|等［25］指出異常情志變化能夠引起臟腑、氣血功能紊亂，通過(guò)調(diào)整人體的精神狀態(tài)、消除不良的情志刺激，恢復(fù)臟腑、氣血的平衡，達(dá)到治療軀體和精神疾病的目的。

4 小結(jié)

近年來(lái)，人們逐步認(rèn)識(shí)到慢性乙型肝炎患者中存在較高比例的情緒障礙，如抑郁、焦慮等。患者常常表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙，無(wú)明顯誘因的疲乏、抑郁、焦慮、煩躁、精神渙散、悲觀失望，全身某一部位或多個(gè)部位不可名狀的疼痛、食欲下降伴腹痛便秘、腹瀉等。引起這些癥狀的主要原因有：①慢性乙型肝炎患者，需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療，病情卻遷延不愈，情緒極度低落。②得知自己是肝炎患者后，擔(dān)心演變成肝硬化、肝癌，驚恐擔(dān)憂，久則成郁。③社會(huì)歧視引起的壓力。④傳統(tǒng)抗病毒藥物的副作用。⑤藥物治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)方面的壓力。慢性乙型肝炎患者的軀體疾病極大地影響著心理健康狀況，病情的惡化趨勢(shì)阻滯情緒障礙的改善，而患者的情緒障礙又嚴(yán)重影響了慢性乙型肝炎的臨床療效。西醫(yī)對(duì)慢性乙型肝炎患者的情緒障礙治療療效甚微，尤其是對(duì)檢查結(jié)果正常的患者，西醫(yī)更是無(wú)從治療。中醫(yī)對(duì)慢性乙型肝炎的治療可不依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，而是通過(guò)辨證論治來(lái)發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)藥對(duì)慢性乙型肝炎患者情緒狀況的影響尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，且對(duì)于療效的判斷局限于臨床觀察和相關(guān)量表評(píng)估的階段，客觀性欠佳。

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