陳劍琴

妊娠合并子宮肌瘤使前置胎盤、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增多，高達(dá)20% ～40%，屬高危妊娠［1］。其發(fā)病約占子宮肌瘤的0.5% ～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小而又無癥狀者常被忽略［2］，為探討妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床特點(diǎn)及處理方法，本文對(duì)我院2005年1月至2012年1月收治的妊娠合并子宮肌瘤45例患者的臨床資料作一回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者年齡25～41歲，其中≥35歲27例(60.0%)，經(jīng)產(chǎn)婦30例，初產(chǎn)婦15例，孕周為35～41周，平均38周。肌瘤類型及部位:漿膜下子宮肌瘤 11例(24.4%)，肌壁間肌瘤23例(51.1%)，漿膜下加肌壁間子宮肌瘤5例(11.1%)，粘膜下子宮肌瘤4例(8.9%)，子宮頸子宮肌瘤2例(4.4%)。單發(fā)性子宮肌瘤31例(68.9%)，多發(fā)性子宮肌瘤14例(31.1%)。肌瘤直徑≥5 cm者33例，＜5 cm12例。

1.2 診斷 根據(jù)病史、盆腔檢查、B超檢查及剖宮產(chǎn)手術(shù)病理檢查等綜合方法做出診斷，其中孕前確診4例，孕早期確診9例，孕中期確診13例，均經(jīng)B超確診;余19例在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 方法 45例中經(jīng)陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)40例，同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)36例。手術(shù)方法為:先行子宮下段剖宮產(chǎn)娩出胎兒及胎盤，若宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤，則于蒂部剪除并縫扎殘端，若無粘膜下肌瘤先將子宮切緣完整縫合，在具體了解肌瘤的位置、數(shù)目、大小等情況后，再行子宮肌瘤剔除術(shù)。肌瘤剔除方式與非妊娠期相同，把子宮娩出腹腔后，肌瘤剔除前用縮宮素10～20u在肌瘤周圍及基底部注射，漿膜下肌瘤用血管鉗鉗夾蒂部，切斷后直接縫扎。肌壁間肌瘤則向子宮上段切口稍下方兩側(cè)闊韌帶無血管區(qū)各造一小洞，將止血帶穿過后在子宮后結(jié)扎以阻斷子宮血管，然后剔除肌瘤并關(guān)閉瘤腔。之后放松止血帶，若無滲血，則將子宮送回腹腔。術(shù)后常規(guī)予以縮宮素10U肌注，2次/d，連用3～5 d，同時(shí)靜脈滴注止血藥物。

2 結(jié)果

45例中，經(jīng)陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)40例，同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)36例，單純行剖宮產(chǎn)4例，其中3例為肌瘤多發(fā)，且直徑均＞5 cm，1例肌瘤靠近子宮動(dòng)靜脈旁，為避免剔除肌瘤時(shí)引起大出血未予剔除。45例母嬰均痊愈出院，未見任何并發(fā)癥發(fā)生。36例肌瘤術(shù)后病理診斷為子宮平滑肌瘤，其中紅色變性5例，玻璃樣變2例，透明變性3例，無變性25例。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤臨床上并不少見，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也明顯提高，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢，已成為婦科常見病之一［3，4］。由于妊娠合并子宮肌瘤常因肌瘤小，無癥狀，不影響宮腔大小及形狀，不影響胚胎的生長發(fā)育，在妊娠過程中易被忽略。李延平［5］報(bào)告20例，孕前診斷1例，孕早期診斷1例，孕中期診斷2例，孕晚期診斷2例，剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷14例。肖彩燕［6］報(bào)告30例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)23例，其余7例經(jīng)B超確診。本組45例，經(jīng)B超確診26例，其中孕前4例，孕早期9例，孕中期13例，其余19例均于剖宮產(chǎn)術(shù)中明確診斷。分析分娩前未明確診的原因可能與子宮肌瘤小，無明顯癥狀未引起注意，以及較小的肌瘤及后壁肌瘤B超不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。也有人認(rèn)為，隨著妊娠月份的增加，肌瘤軟化，與周圍正常組織界限不清，容易導(dǎo)致B超下所見子宮包塊無完整包膜而漏診［6］。加之孕期B超檢查重點(diǎn)放在了胎兒、胎盤及羊水等環(huán)節(jié)上，對(duì)妊娠前未確診的子宮肌瘤易發(fā)生漏診［7］。因此，應(yīng)根據(jù)病史、盆腔檢查、B超檢查及剖宮產(chǎn)手術(shù)等綜合方法可做出正確診斷。

妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠及分娩的危害是多方面的，首先，子宮肌瘤可以使肌壁內(nèi)膜靜脈充血擴(kuò)張，導(dǎo)致子宮內(nèi)環(huán)境改變而影響孕卵著床導(dǎo)致早期流產(chǎn)，或使胚胎發(fā)育供血不足而致流產(chǎn)，流產(chǎn)的發(fā)生率是非肌瘤孕婦的2～3倍。其次是大的肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤可防礙胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)，造成胎位異常，使剖宮產(chǎn)率增加。再次是肌瘤還可影響正常的子宮收縮和產(chǎn)后子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血或子宮復(fù)舊不良等，故應(yīng)認(rèn)真重視和處理。

妊娠合并子宮肌瘤的處理應(yīng)根據(jù)妊娠月份、肌瘤的大小、臨床表現(xiàn)等因素決定，妊娠早期預(yù)防及治療先兆流產(chǎn)，中晚期預(yù)防早產(chǎn)。妊娠子宮肌瘤紅色變性確診后，一般采用保守治療。如肌瘤＜5～6 cm不阻礙胎兒，可經(jīng)陰道試產(chǎn)，如肌瘤阻礙產(chǎn)道應(yīng)考慮剖宮產(chǎn);對(duì)妊娠合并子宮肌瘤可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征［8，9］。石鑫偉等［7］報(bào)告晚期妊娠合并子宮肌瘤193例，除1例經(jīng)陰道分娩外，其余病例均行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中12例行單純剖宮產(chǎn)，179例行剖宮產(chǎn)加肌瘤剔除術(shù)，1例行剖宮產(chǎn)加子宮次全切除術(shù)。認(rèn)為肌瘤直徑＞5 cm或位于子宮下段時(shí)，選擇剖宮產(chǎn)較適當(dāng)，尤其是產(chǎn)前已明確胎盤著床于肌瘤處，更宜選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組45例除5例陰道分娩外，其余40例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，母嬰均痊愈出院?？梢娖蕦m產(chǎn)是處理妊娠合并子宮肌瘤的有效手段。至于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的問題，近年來多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，以降低產(chǎn)褥感染率。本組40例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中36例在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，效果良好。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，足月妊娠對(duì)子宮肌瘤邊界清晰，容易分離，而且子宮對(duì)縮宮素較敏感，術(shù)中出血量未見明顯增多，故剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的。由于我觀察治療的樣本不大，更多的資料有待進(jìn)一步積累。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:289.

［2］ 劉彥軍.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療癥狀性子宮肌瘤.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(2):147.

［3］ 柳艷紅.妊娠合并子宮肌瘤40例臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(22):94-95.

［4］ 陳靜，楊妹，洪秀儀.妊娠合并子宮肌瘤的診治.中國醫(yī)藥指南，2009，7(6):104-105.

［5］ 李延平.妊娠合并子宮肌瘤20例臨床分析.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24(3):55-56.

［6］ 肖彩燕.妊娠合并子宮肌瘤30例臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(6):164-165.

［7］ 石鑫偉，吳媛媛，龔洵，等.晚期妊娠合并子宮肌瘤193例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(1):40-43.

［8］ 潘丹紅，應(yīng)文蓮.妊娠合并子宮肌瘤66例臨床分析.中國婦幼保健，2010，25(3):435-436.

［9］ 闕紫珍.妊娠合并子宮肌瘤102例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(3:356-357.