張龍江

大型混合痔指痔核巨大的三、四期脫出痔、嵌頓痔或重度環(huán)狀混合痔，是肛腸科常見而治療棘手的疾病，主要因其術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛、便血、肛門水腫，墜脹不適等并發(fā)癥，極易發(fā)生肛門狹窄等后遺癥。2006年以來我科采用縱向分段式結(jié)扎術(shù)加創(chuàng)面下內(nèi)擴(kuò)約肌挑斷術(shù)治療大型混合痔200例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組200例，男105例，女95例;年齡18～72歲，平均45歲，病程6～40年，其中三、四期脫出痔75例，嵌頓痔20例，環(huán)狀混合痔105例。

1.2 治療方法 鞍麻成功后取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛至5～6指，以內(nèi)痔為中心分段，外痔不分段。先用組織鉗鉗夾并提起最大的內(nèi)痔，再用組織鉗鉗夾住其下端相應(yīng)部位的外痔，分別牽開相鄰兩痔核，緊貼內(nèi)痔核向下用剪刀或電刀V型切開其下方外痔的皮膚、皮下，向上稍作分離以顯露下方的內(nèi)括約肌并用紋式鉗挑出切斷，然后用中彎止血鉗沿直腸縱軸夾住混合痔內(nèi)痔及切開的外痔部分，用圓針10號(hào)絲線(線尾對齊)自鉗下鉗夾組織正中處貫穿，自針尾處剪線，分別行上、下U型結(jié)扎，剪除多余游離痔體。以同樣方法處理其他點(diǎn)位大痔核(其下的內(nèi)括約肌不必再切斷)。一般處理4～5處，切縫和剝離創(chuàng)面應(yīng)盡量不在同一平面上。對于兩痔核之間的外痔部分多采用橫行切開橫行鉗夾結(jié)扎或橫行切除橫行縫合粘膜皮膚的方法，以使術(shù)后肛門平整光滑，并最大限度地保留肛管粘膜橋以防止術(shù)后肛門狹窄。最后用喇叭型肛門鏡插入肛門直腸以適度擴(kuò)肛并檢查有無出血，術(shù)后肛門以能輕松通過兩指為宜。注射藍(lán)布合劑以長效止痛，肛內(nèi)塞入肛管及少許凡士林紗條，塔型敷料包扎。

2 結(jié)果

本組200例混合痔全部一次性手術(shù)治愈，平均愈合時(shí)間22 d。30例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，21例經(jīng)下腹部熱敷及注射新斯的明后緩解;導(dǎo)尿9例，大多于術(shù)后第二天恢復(fù)自主排尿。術(shù)后2～3 d排大便，其中有12例出現(xiàn)糞嵌塞，肛注開塞露或灌腸后即能順利排便，肛門輕度狹窄5例，經(jīng)擴(kuò)肛后恢復(fù)正常。4例肛緣水腫，經(jīng)換藥修剪后正常。其余病例均肛緣平整，無狹窄、感覺性肛門失禁及復(fù)發(fā)。

3 討論

混合痔的常用手術(shù)方式仍然是外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后肛門疼痛及肛門狹窄是其主要并發(fā)癥，而大型環(huán)狀混合痔術(shù)后發(fā)生肛門狹窄的比例更高，本組采用縱向分段式結(jié)扎術(shù)加創(chuàng)面下內(nèi)括約肌挑斷術(shù)治療大型混合痔具有以下優(yōu)點(diǎn):①明顯減輕術(shù)后疼痛。因?yàn)榭p扎痔核為上、下多點(diǎn)位小塊結(jié)扎，故疼痛較輕，加之創(chuàng)面下內(nèi)括約肌挑斷，有效地減輕或防止了內(nèi)括約肌痙攣，從而阻斷了脫出-痙攣-嵌頓的惡性循環(huán)［1］，有效地減輕術(shù)后疼痛。另外，術(shù)后肛周注射長效麻醉及術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵也使疼痛明顯減輕。②有效防止術(shù)后繼發(fā)性大出血。母痔的好發(fā)部位與痔上動(dòng)脈的分支類型有關(guān)，在做內(nèi)痔結(jié)扎及混合痔外剝內(nèi)扎時(shí)常對痔上動(dòng)脈分支進(jìn)行結(jié)扎，以便達(dá)到高位截流，預(yù)防或減少術(shù)后繼發(fā)性大出血的發(fā)生。本組多點(diǎn)位縫扎了痔動(dòng)脈，大大減少了出血幾率，實(shí)踐證明，本組200例手術(shù)無一例出現(xiàn)繼發(fā)性大出血。③有效防止肛門狹窄。因?yàn)榇笾毯丝p扎后其間的小痔核采用橫行切開橫行鉗夾結(jié)扎或橫行切除橫行縫合粘膜皮膚的方法，最大限度地保留了肛管粘膜橋，擴(kuò)大了肛門周徑，加之內(nèi)括約肌挑斷后肛門松弛，故肛門狹窄幾率大為減少?？傊拘g(shù)式既保證了治療大型混合痔的徹底性，又有效地防止術(shù)后肛門疼痛、肛門狹窄、繼發(fā)性大出血及肛門感覺性失禁等并發(fā)癥和后遺癥，值得臨床應(yīng)用及推廣。

［1］ 黃明，阿力木江，張衛(wèi)萍.分段齒形內(nèi)扎外剝術(shù)和部分括約肌切斷術(shù)治療嵌頓性環(huán)狀混合痔42例.中國肛腸病雜志，2003，23(3):26.