劉越

我們醫(yī)院對于巨大帶蒂腺瘤樣息肉以往大多采用外科手術(shù)切除或結(jié)腸鏡下高頻圈套切除。但手術(shù)創(chuàng)傷大。圈套切除易發(fā)生腸出血和腸穿孔。且高齡患慢性心腦肺疾病的患者風險大。我院從2009年5月至2011年10月應用結(jié)腸鏡下氬氣刀，圈套加鈦夾切除結(jié)腸巨大帶蒂腺瘤治療10例患者取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月至2011年10月我院做結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)10例結(jié)腸巨大帶蒂腺瘤樣息肉。其中男4例女6例年齡在42～65歲間，平均年齡53.8歲。其中1例65歲女性患腦梗死，左上肢偏癱后遺癥2年病情穩(wěn)定。1例60歲女性患高血壓3級5年血壓控制平穩(wěn)。10例患者均申請結(jié)腸鏡下切除治療并簽署了知情同意書。息肉按日本山田分型為山田Ⅲ或Ⅳ息肉。息肉大小在20～40 mm間，蒂寬5～8 mm間，表面糜爛凹凸不平，質(zhì)軟。病理活檢證實為管狀、絨毛狀或混合性腺瘤或伴輕-中度異型增生，未發(fā)現(xiàn)癌細胞。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①按照結(jié)腸鏡檢查及術(shù)前常規(guī)準備，術(shù)前肌注654-2 10 mg。②患者治療前取下身上金屬物品。③高血壓，心腦肺疾病患者病情穩(wěn)定，心臟帶起搏器者不適用此法。④術(shù)前常規(guī)檢查設(shè)備工作狀態(tài)良好。

1.2.2 具體方法 常規(guī)術(shù)結(jié)腸巨大帶蒂腺瘤息肉處。所有患者均進行美蘭染色觀察，觀察腺管開口形態(tài)為 Ⅱ型或 Ⅲ型鏡下先用注射針對準息肉蒂部四周離基底部約3 mm處予1:10000腎上腺素多點注入黏膜下，每點注射1～2 mm選擇3～4點，可見抬舉征陽性。觀察息肉頂端發(fā)紫，一般總量不少于5 ml。將圈套器從活檢孔道插入，置于距息肉表面張開圈套，逐漸從息肉頂端套向蒂部，圈套以距基底部黏膜4～5 mm為宜，逐漸收緊圈套到有阻力感。應用結(jié)腸鏡氬氣刀系統(tǒng)，設(shè)定氬氣流量為1.8～2.0/min高頻電切功率設(shè)為50～70W，對于息肉蒂寬在5～6 mm間，功率設(shè)在50W，對于息肉蒂寬在6～7 mm間，功率設(shè)在60W對于蒂寬在7～8 mm間，功率設(shè)在70W。腳踏控制開關(guān)4～6S/次，然后圈套均勻加力收緊，切除息肉，息肉切除后不要急于回收息肉，要觀察斷端有無出血。如有出血可用圈套前端電凝止血。最后 鈦夾1～3枚夾閉殘蒂切緣。處理中一定要穩(wěn)定瞄準斷端準確迅速夾閉殘蒂切緣。觀察5 min后無活動性出血，三爪鉗回收息肉。最后退鏡。測量息肉標本大小，并整體送檢。若發(fā)現(xiàn)基底有癌變，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。回病房禁食水6～8 h，予抗炎輸液對癥治療。本組病例均一次性結(jié)腸鏡下氬氣刀，圈套加鈦夾切除治療。所有病例結(jié)腸巨大息肉均消失。整個過程中除1例操作過程中輕度腹痛，術(shù)后腹脹3 h外無一例腸出血、腸穿孔、腸梗阻發(fā)生。

1.2.3 隨訪方法 所有患者要求治療后3個月復查結(jié)腸鏡，此后6個月隨訪1次，無異?？筛臑槊磕?次，連續(xù)2年。

2 結(jié)果

所有10例患者病理回報均為腺瘤樣息肉伴不同程度的不典型增生，未發(fā)現(xiàn)癌細胞。全部治療后3個月、6個月，1年進行復查結(jié)腸鏡息肉均消失，最長隨訪2年。目前均未發(fā)現(xiàn)腺瘤樣息肉復發(fā)和癌變。

3 討論

目前大腸息肉的治療原則一般首先采用內(nèi)鏡下電切。不同類型的息肉有特征性組織學改變［1］。對于較大息肉以及組織學證實為腺瘤樣息肉者，為避免引起息肉出血梗阻或腺瘤。一旦發(fā)現(xiàn)即行摘除［2］。本組所選取的10例患者均為結(jié)腸巨大帶蒂腺瘤樣息肉，伴不同程度的異型增生。此為腺瘤癌前病變。以往均以外科手術(shù)治療切除及結(jié)腸鏡下高頻圈套切除為主。但對于高齡有慢性心肺腦疾病的患者不適用。因此類患者不能耐受外科手術(shù)打擊，麻醉意外，極易發(fā)生心肺腦疾病加重或并發(fā)癥而死亡。另外結(jié)腸鏡下高頻電圈套切除巨大息肉極易發(fā)生腸出血、腸穿孔。以上風險極大。而應用結(jié)腸鏡下氬氣刀具有切開，凝固，自動控制反復進行的特征。其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化。將能量傳遞到組織起到凝固作用。優(yōu)點是凝固區(qū)和干燥區(qū)具有同樣恒定深度?？蛇_到黏膜下層和肌層間。保證了安全性。對于蒂部越寬電功率越大，選擇功率在50～70W內(nèi)是安全的。我們在息肉黏膜下注射腎上腺素鹽水見抬舉征陽性是重要的，說明阻斷了息肉黏膜血管，同時分離了黏膜下層和肌層。注射中觀察到息肉顏色變紫也是重要的，說明息肉的血運被阻斷電切時不易出血且防止了穿孔的發(fā)生。在收緊圈套器時，圈套應距離基底4～5 mm為宜，切割時均勻用力收緊。避免機械切割造成大出血，切割完成一定要先觀察斷端有無出血，要第一時間處理，切除息肉后又使用鈦夾夾閉殘蒂切緣，最大限度防止了出血和穿孔的發(fā)生。這些對于結(jié)腸巨大帶蒂腺瘤樣息肉或不能接受手術(shù)者。結(jié)腸鏡下氬氣刀圈套加鈦夾治療是一種較好的選擇。

綜上所述，結(jié)腸巨大帶蒂息肉內(nèi)鏡下治療有多種方法。但腸鏡下氬氣刀圈套加鈦夾切除巨大帶蒂息肉效果滿意并發(fā)癥低，痛苦小安全性高、費用低、值得推廣。

［1］ 張亞力.大腸息肉的內(nèi)鏡活檢診所.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16:188-200.

［2］ 馮福才，張亞力.大腸息肉癌變及內(nèi)鏡處理.中國實用內(nèi)科雜志，1996，16(7):390-392.