靳華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

旋覆代赭湯出自東漢張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》第161 條:“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！本哂薪的婊?，益氣和胃之功，臨床主癥心下痞硬，噫氣不除。歷代醫(yī)家對(duì)此方的應(yīng)用較廣泛。筆者長(zhǎng)期從事慢性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療工作，在臨床實(shí)踐中對(duì)本方在慢性肝病臨床中的應(yīng)用有一定體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 旋覆代赭湯方義分析

該方由7 味藥組成，方藥:旋覆花(包)9g，代赭石(煎)15g，姜半夏、人參各 12g，生姜 10g，甘草 6g，大棗15g。從病因病機(jī)上看，是傷寒治不如法，發(fā)汗、吐下而解，中氣已傷，脾胃虛弱，失于運(yùn)化，痰涎內(nèi)生，停于中焦，氣機(jī)不暢，中焦氣機(jī)升降失常，致虛氣上逆。正如《醫(yī)方考·傷寒門(mén)第二·卷一》所云:“汗吐下而解，則中氣必虛，虛則濁氣不降而上逆，故作痞硬”［1］。從主癥上看，是心下痞硬，噫氣不除。《傷寒論》所述心下痞，是指患者自覺(jué)胃脘部痞塞滿(mǎn)悶為主要特征的病證;“噫氣”是指噯氣，指氣從胃中上逆冒出有聲，其聲沉長(zhǎng)，不似呃逆聲急短促。方中旋覆花苦辛而咸，下氣降痰，兼能軟堅(jiān)，以治心下痞硬而除噯氣，是為君藥;代赭石甘寒質(zhì)重入肝經(jīng)，善鎮(zhèn)沖逆，降逆和胃，助旋覆花降逆化痰而為臣藥。生姜下氣祛痰;黨參、甘草、大棗合用，健脾益氣和胃，諸藥合用，共奏健脾理氣，和胃降逆之功效。

2 驗(yàn)案舉隅

2．1 驗(yàn)案一

楊某某，男，47歲。乙肝肝硬化病史2年，上腹部痞滿(mǎn)，胃中嘈雜不適半年余，感覺(jué)食后不消化，時(shí)有噯氣。胃鏡檢查診斷慢性淺表性胃炎?？诜岫∵?多潘立酮)1次10mg，每天3次，癥狀反復(fù)。就診時(shí)上腹部痞滿(mǎn)，胃中嘈雜，饑不欲食，時(shí)有噯氣，心情不暢，二便正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。治以降逆化痰，化濕益氣。組方:旋覆花(包)15g，代赭石(先煎)30g，法半夏 15g，黨參 15g，生姜 10g，大棗 15g，蒼術(shù) 15g，薏苡仁30g，厚樸15g，香附10g，焦神曲10g。服用此藥3劑后，癥狀大減，再進(jìn)7劑，食欲大增，起病已愈。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):此病例乙肝肝硬化病史2年，情志不舒，以致肝氣橫逆，克犯脾胃，脾胃虛弱，濕濁壅滯心下，中焦氣機(jī)失常，形成痞證;故需調(diào)理氣機(jī)，疏肝順氣，兼化濕和胃。方中旋覆花、代赭石降逆和胃，重用代赭石乃遵胃氣以降為順之法則。生姜、法半夏和胃降逆，蒼術(shù)、薏苡仁化濕健脾，厚樸、香附行氣解郁，黨參、大棗益氣補(bǔ)虛，焦神曲消食化積。諸藥合用，疏肝理氣、化濕和胃補(bǔ)虛，氣機(jī)順暢，痞證自消。

2．2 驗(yàn)案二

王某某，男，51歲。病毒性肝炎重疊感染，慢性乙型肝炎病史20 余年，重疊感染急性戊型肝炎，呃逆1周，呃逆連聲，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)停數(shù)小時(shí)后又發(fā)，有時(shí)整日不斷，嚴(yán)重影響睡眠及飲食，情緒較差，同時(shí)伴有重度黃疸，飲食欠佳，頭目昏眩，舌質(zhì)淡暗，苔薄膩，脈弦滑數(shù)。方用:旋覆花(包)15g，代赭石30g，川楝子10g，郁金 15g，柿蒂 10g，丁香 10g，白蔻仁 12g，木瓜 20g，生姜10g，茵陳蒿30g，白術(shù)15g，甘草6g。服藥2劑后，呃逆癥狀減輕，再進(jìn)6劑后，呃逆基本緩解，住院3個(gè)月，住院期間呃逆復(fù)發(fā)時(shí)，每宗此方，即有療效，出院后半年隨訪未見(jiàn)發(fā)作。

按語(yǔ):此病例慢性乙型肝炎病史20年，重疊戊型肝炎病毒，素有舊疾，復(fù)感疫毒，郁而不達(dá)，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，濕熱熏蒸肝膽，發(fā)為黃疸;同時(shí)肝失疏泄，脾胃氣機(jī)升降失常，發(fā)為呃逆。方中旋覆花、代赭石降逆和胃;川楝子、郁金疏肝解郁;木瓜平肝和胃;生姜和胃降逆;丁香、柿蒂降逆止呃;白術(shù)化濕健脾;茵陳蒿清熱利濕退黃;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，降逆和胃，疏肝理氣退黃。

2．3 驗(yàn)案三

趙某某，女，62歲。原發(fā)性膽汁性肝硬化病史8年，食入即吐，吞咽困難，難以進(jìn)食，形體消瘦，面色晦暗，大便數(shù)日不行，干結(jié)，舌質(zhì)暗紅無(wú)苔少津，脈沉細(xì)數(shù)。方用:旋覆花(包)10g，刀豆子30g，代赭石15g，北沙參30g，麥門(mén)冬 15g，生地黃 30g，熟地黃 15g，石斛15g，降香3g(早晚各1．5g研粉)。矚少量頻服，進(jìn)3劑后，其病癥狀減輕，繼續(xù)服用7劑，已能進(jìn)食，不再?lài)I吐，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):此病例原發(fā)性膽汁性肝硬化病史8年，疾病日久，耗氣傷津，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣陰兩虛，中氣不足，胃津虧耗，食道失于濡潤(rùn)故吞咽困難;土虛木盛，中焦氣機(jī)失常，發(fā)為嘔吐，當(dāng)屬噎膈之證。方中旋覆花、代赭石降逆和胃;重用滋陰藥，北沙參、麥門(mén)冬、熟地黃、石斛雙補(bǔ)胃腎之陰，刀豆子、降香降氣止吐。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，和胃降逆之效。

3 結(jié)語(yǔ)

旋覆代赭湯本為傷寒失治，發(fā)汗吐下而解，胃虛氣逆作痞、噫氣不除而設(shè)，其病機(jī)除胃虛痰阻外，還有中焦胃脘氣機(jī)失調(diào)，而中焦氣機(jī)失調(diào)，與肝密切相關(guān)。首先從經(jīng)絡(luò)循行上，足厥陰之脈，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋;沖脈隸屬于陽(yáng)明，肝主沖脈，故肝胃之氣相通，若肝經(jīng)調(diào)暢，則胃氣和順。再者從生理功能及病機(jī)上，胃脘位于中焦，中焦乃脾胃升降之樞紐，葉天士說(shuō):“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾氣升則清陽(yáng)上升，胃氣降則濁氣下降，一升一降而為人身氣機(jī)升降之樞紐［8］。中焦氣機(jī)的升降正常需要肝的疏泄功能調(diào)暢才能實(shí)現(xiàn)。若肝疏泄功能正常，則有助于人體氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁。若肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木旺乘土或土虛木乘，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失通降而濁氣上行，痰阻氣逆，發(fā)為胸脘痞滿(mǎn)、眩暈、嘔吐、呃逆等諸多病證。如《類(lèi)證制裁·肝氣》云:“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐……”。

慢性肝病患者多因情志不暢、飲食失調(diào)、久病遷延等因素而致疾病反復(fù)或加重，變生諸證，常因木旺乘土或土虛木乘，肝胃不和致嘔吐、呃逆、痞滿(mǎn)等證，根據(jù)五行生克的理論，均可以抑強(qiáng)扶弱為治療原則，疏肝健脾、補(bǔ)虛和胃降逆有所側(cè)重;偏于肝氣郁結(jié)者可加柴胡、香附、廣木香、郁金等疏肝行氣解郁;肝郁化火者加黃連、黃芩、龍膽草、梔子等清熱瀉火;脾胃虛弱者加黃芪、白術(shù)、太子參、懷山藥、茯苓等健脾益氣補(bǔ)虛;脾胃虛寒者加桂枝、干姜、吳茱萸等溫胃散寒;久病傷陰，胃陰不足者加沙參、麥門(mén)冬、玉竹、石斛等滋陰清熱;久病入絡(luò)者加當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤、五靈脂、三七等活血化瘀;嘔吐呃逆者加半夏、降香、刀豆子等降逆止嘔;吐酸甚者加煅瓦楞子、海螵蛸以制酸;傷食者加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子等消食化積。在旋覆代赭湯基礎(chǔ)上，隨證加減，只要抓住關(guān)鍵病機(jī)，均可靈活應(yīng)用，而不必拘泥于原方所限。

［1］ 周遠(yuǎn)紅，樊俊華．旋覆代赭湯的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］．光明中醫(yī)，2010，25(8):1543－1544．

［2］ 陳菁菁，劉敏，唐德才．升降浮沉理論在方劑臨床運(yùn)用中的規(guī)律探討［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(5):8－10．