孫秋艷 郭虎 方偉

（重慶三峽中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶404100）

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物不合理使用問題日益突出，增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生率，也造成了醫(yī)院感染病原菌耐藥性增加及真菌感染率上升，使原本有效的抗菌藥物逐漸減效甚至失效，不僅延長患者住院時(shí)間，而且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。另外新抗菌藥物的研發(fā)時(shí)間周期很長，而產(chǎn)生耐藥的時(shí)間卻很短，這使得人類未來可能面臨無藥可用的地步。為加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理，提高抗菌藥物的合理使用，保障患者用藥安全及減少耐藥性，降低醫(yī)療費(fèi)用，國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門相繼制定、出臺了一系列的政策、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范文件。如衛(wèi)生部于2009年下發(fā)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》；2011年衛(wèi)生部聯(lián)合四部委聯(lián)合印發(fā)了《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》和《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》；衛(wèi)生部組織中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會共同制定，并由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。

為貫徹落實(shí)好相關(guān)政策、法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，提高臨床醫(yī)師抗菌治療的水平，從而進(jìn)一步改善抗菌藥物的治療效果、減少細(xì)菌性耐藥、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，許多醫(yī)院管理者從不同角度，采用了很多的措施和方法[2-6]。結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的具體使用情況，在醫(yī)院原有臨床信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上構(gòu)建了抗菌藥物監(jiān)控管理子系統(tǒng)，將這些政策、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范文件的具體要求轉(zhuǎn)變?yōu)榭咕幬镄畔⒒芾?，對?guī)范我院醫(yī)生抗菌藥物使用行為，提高我院抗菌藥物管理水平起到了較好的作用。

1 抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)功能特點(diǎn)

1.1 抗菌藥物權(quán)限管理

根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥物分級管理原則，將抗菌藥物級別屬性（特殊使用、限制使用和非限制使用）、醫(yī)生職稱、使用權(quán)限和醫(yī)生處方權(quán)審批信息等編入系統(tǒng)，根據(jù)抗菌藥物的不同級別與醫(yī)生的處方權(quán)掛鉤，非限制使用的抗菌藥物，所有醫(yī)生都可使用；限制使用的抗菌藥物，主治醫(yī)師以上包括主治醫(yī)師職稱的醫(yī)生可以使用；特殊使用的抗菌藥物，主任醫(yī)師可以使用。除明確每位醫(yī)生相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限外，醫(yī)生必須經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格外，才能真正擁有抗菌藥物使用權(quán)限。

醫(yī)生開具處方時(shí)，計(jì)算機(jī)自動根據(jù)已維護(hù)好的信息審核和控制醫(yī)生處方權(quán)限，對于越權(quán)或未取得處方權(quán)醫(yī)生開具的醫(yī)囑或門診醫(yī)生開具的特殊使用級抗菌藥物處方，系統(tǒng)將自動拒絕提交。對于住院病人或急診病人，緊急情況下，醫(yī)生有臨時(shí)一次越權(quán)使用的權(quán)限，這種情況醫(yī)生必須填寫用藥理由，供上級醫(yī)生和臨床藥師查看是否為合理越權(quán)使用。系統(tǒng)還每月自動匯總統(tǒng)計(jì)醫(yī)生的越權(quán)使用次數(shù)和越權(quán)使用理由，供臨床藥師分析。此功能的實(shí)現(xiàn)，達(dá)到了按非限制使用、限制使用和特殊使用分級管理、建立健全抗菌藥物分級管理制度、明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限、預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的目的。

1.2 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理

按照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物，在系統(tǒng)中先對各類型手術(shù)按切口類型進(jìn)行分類編碼，再設(shè)置每類手術(shù)切口可以選擇使用的抗菌藥物品種，并同時(shí)限制使用抗菌藥物的時(shí)限。

醫(yī)生給手術(shù)病人下醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥設(shè)置的規(guī)則，在手術(shù)申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)控和提醒；電子手術(shù)通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關(guān)聯(lián)，對抗菌藥物在圍手術(shù)期內(nèi)啟動跟蹤機(jī)制，對用藥時(shí)間等持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時(shí)停止抗菌藥物，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用不得超過48 h，48 h后系統(tǒng)自動停止該醫(yī)囑。當(dāng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥超出使用品種范圍或需延長用藥時(shí)間時(shí)，醫(yī)生需在線填寫原因后發(fā)送給臨床藥師，臨床藥師后臺監(jiān)控確認(rèn)填寫理由是否合理，并給予正確的用藥指導(dǎo)。

1.3 治療性使用抗菌藥物管理

醫(yī)生開具抗菌藥物時(shí)，系統(tǒng)自動提示醫(yī)生填寫抗菌藥物使用目的，使用目的分為預(yù)防、治療和皮試。醫(yī)生選擇治療性抗菌藥物時(shí)，需進(jìn)一步選擇經(jīng)驗(yàn)性用藥或藥敏結(jié)果，如醫(yī)生選擇經(jīng)驗(yàn)性用藥，系統(tǒng)自動列出并由醫(yī)院選擇相關(guān)的微生物送檢醫(yī)囑，若沒有送檢醫(yī)囑，系統(tǒng)會自動提示；如選擇藥敏結(jié)果，而系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)病人沒有病原學(xué)送檢醫(yī)囑，則程序自動提示醫(yī)生進(jìn)行病原學(xué)送檢。如抗菌藥物屬特殊使用級別，除提示醫(yī)生需進(jìn)行病原學(xué)送檢外，還需要獲得特殊抗菌藥物用藥會診專家同意及簽字方能使用。

1.4 抗菌藥物耐藥性預(yù)警

系統(tǒng)自動從實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）相關(guān)系統(tǒng)中采集細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的相關(guān)信息，對抗菌藥物相關(guān)細(xì)菌的耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測和綜合分析，每個(gè)季度定時(shí)計(jì)算抗菌藥物相關(guān)細(xì)菌的耐藥率。醫(yī)生開具抗菌藥物時(shí)，如該抗菌藥物相關(guān)細(xì)菌的耐藥率超過30%，系統(tǒng)會自動給予警示，請醫(yī)生及時(shí)關(guān)注；耐藥率超過40%的抗菌藥物，系統(tǒng)會自動給予警示，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；耐藥率超過50%的抗菌藥物，系統(tǒng)會自動給予警示，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；耐藥率超過75%的抗菌藥物，系統(tǒng)會自動給予警示，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用。

除耐藥率外，系統(tǒng)還能對病原菌耐藥性變遷進(jìn)行監(jiān)測和綜合分析，預(yù)測病原菌分布及潛在的多重耐藥引發(fā)醫(yī)院感染的動態(tài)趨勢；對特殊耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC）細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌、耐多藥結(jié)核菌（MDR-TB）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）和新發(fā)病原菌進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的流行提供重要信息；方便醫(yī)生在病原學(xué)送檢結(jié)果出來前，通過查詢病原菌及耐藥菌信息庫，了解本科室病原菌及敏感抗菌藥，以此為參考選擇抗菌藥物。

1.5 抗菌藥物使用量動態(tài)監(jiān)測和預(yù)警

根據(jù)我院連續(xù)3年抗菌藥物監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合抗菌藥物應(yīng)用的實(shí)際情況，設(shè)置抗菌藥物預(yù)警值（藥占比、使用率、使用強(qiáng)度、使用頻次、品種數(shù)等），包括全院、各科室、各醫(yī)生及歷史同期最高警戒指標(biāo)等。當(dāng)超過預(yù)警值時(shí)，系統(tǒng)會自動在對話框進(jìn)行預(yù)警提示。用戶也可根據(jù)實(shí)際要求自行設(shè)置預(yù)警次數(shù)、預(yù)警周期、預(yù)警值和預(yù)警時(shí)間。

1.6 抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

利用計(jì)算機(jī)定期按抗菌藥物的使用金額、使用數(shù)量、使用強(qiáng)度、使用率、送檢率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按照門診及住院病區(qū)用藥分別上報(bào)用量前10位的抗菌藥物名稱、使用金額排名前10名科室、醫(yī)生。對單品種使用量波動幅度＞30%的抗菌藥物進(jìn)行排序統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)控。

1.7 抗菌藥物點(diǎn)評工作信息化

根據(jù)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》提出的落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，我院專門針對此要求制作了對于抗菌藥物處方的抽樣點(diǎn)評功能。篩選條件包括：處方時(shí)間/出院時(shí)間、科室、醫(yī)生、藥品、疾病名稱等，抽樣方式分為：隨機(jī)抽樣、按百分率抽樣、按間隔數(shù)量抽樣、按25%醫(yī)生每人抽取50份等。臨床藥師可根據(jù)抽樣結(jié)果快速準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）的點(diǎn)評工作，并能根據(jù)結(jié)果，快速地生成相關(guān)報(bào)表。這極大地方便了臨床藥師對治療性抗菌藥物醫(yī)囑和處方進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理用藥的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物用藥，提高醫(yī)院的用藥水平。

2 抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)使用效果及討論

2.1 傳統(tǒng)的人工抗菌藥物監(jiān)管不僅費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，且管理效果不明顯，我院自2010年來在原有醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）功能基礎(chǔ)上對抗菌藥物實(shí)施信息化管理后，運(yùn)行兩年來收到了顯著的管理效果，抗菌藥物管理使用的執(zhí)行情況較過去有了明顯改觀，大多科室都已按照上述要求執(zhí)行抗菌藥物使用。通過系統(tǒng)對抗菌藥物權(quán)限的管理，使醫(yī)生克服抗菌藥物使用的隨意性；抗菌藥物預(yù)警和動態(tài)監(jiān)測等功能，可以隨時(shí)提醒醫(yī)生規(guī)范用藥行為，逐步養(yǎng)成合理的用藥習(xí)慣，促進(jìn)抗菌藥物使用的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化；耐藥菌提示功能，為臨床醫(yī)生使用抗菌藥物提供了參考依據(jù)，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥和盲目用藥。

2.2 抗菌藥物總體使用量明顯減少，住院病人抗菌藥物人均使用費(fèi)用趨于降低，門診和出院患者的人均使用抗菌藥物品種數(shù)控制效果明顯。對實(shí)施抗菌藥物信息化前后我院數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示，2009年未實(shí)施時(shí)抗菌藥物使用強(qiáng)度為86.5，2010年為62.5，2011年為40.5；2010年抗菌藥物金額較2009年減少16.21%，2010年品種數(shù)較2011年減少20種（30.7%）；與2010年相比，2011年人均抗菌藥物費(fèi)用降低7.85%，人均用藥時(shí)間由7.04天減少為3.2天，人均用藥品種由2～3種減少為1～2種。

2.3 抗菌藥物處方點(diǎn)評工作的信息化，能提高臨床藥師的參與度，并能重點(diǎn)關(guān)注存在用藥問題的臨床科室，關(guān)注使用特定品種或聯(lián)合使用抗菌藥物的病人，能對醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行更多的分析和跟蹤。隨著抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)的實(shí)施，同時(shí)也能使藥師的處方審查、干預(yù)和反饋等措施更容易的得到實(shí)施，能針對每個(gè)醫(yī)生用藥過程存在的具體問題，進(jìn)行一對一的幫助與指導(dǎo)[7]。

綜上所述，抗菌藥物濫用可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌株增加，藥源性疾病增多，社會醫(yī)藥資源浪費(fèi)等一系列問題。因此，對抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理、監(jiān)控具有十分重要的意義[7]。我院充分利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，通過構(gòu)建一個(gè)數(shù)字化、電子化、智能化和個(gè)性化的抗菌藥物監(jiān)控管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了我院對抗菌藥物臨床使用情況的即時(shí)監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)和評價(jià)分析，從而為規(guī)范醫(yī)療人員抗菌藥物使用行為以及為醫(yī)院管理者的管理策略制訂等提供了一個(gè)高效、實(shí)用的技術(shù)手段和工作平臺。

[1]曾祥文，馬德華.加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用管理[J].中華臨床醫(yī)護(hù)月刊，2011，8（6）：23-24.

[2]韓雪玲，史鋒慶，吳興曲，等.抗菌藥物應(yīng)用管理成效分析[J].中國感染控制雜志，2008，7（1）：32-35.

[3]姜峻，曾民，李剛.自動監(jiān)控抗生素合理應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國藥房，2007，18（4）：271-273.

[4] 鐘初雷，張國榮，陳文光.抗菌藥物合理應(yīng)用系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（2）：199-200.

[5]廖佑榮，吳嵩.1041例住院病人抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2008，14（5）：303-305.

[6]周莜青，劉皈陽，朱士俊.醫(yī)院抗生素應(yīng)用政策的制定、實(shí)施和成效[J].中國抗生素雜志，2003，28（4）：204-206.

[7]韓雪玲，洪貝，張文香，等.利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提高抗菌藥物監(jiān)管成效[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊)，2009，1（9）：38-39.