袁基華

（內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院） 靜脈用藥調(diào)配室，內(nèi)蒙古 牙克石）

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥科技的發(fā)展以及現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的需要，靜脈用藥調(diào)配室成為至關(guān)重要的科室，它對全院靜脈用藥安全和加強(qiáng)藥品管理具有非常重要的意義。內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配室自2011 年5 月建立并投入使用以來，至2019年已承擔(dān)全院25 個科室、29 個病房的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的所有靜脈用藥，包括普通藥品、抗生素、腸外營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物的配制。本文針對我院2019 年在藥師審方中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑共80 例，進(jìn)行分析匯總。

1 資料與方法

靜脈用藥調(diào)配室的審方藥師每天要對臨床醫(yī)師開具的用藥醫(yī)囑（處方）根據(jù)藥品說明書、美康審方軟件進(jìn)行審核，對審核合格的處方進(jìn)行配制。對不合理的處方及時與病區(qū)有關(guān)醫(yī)師聯(lián)系，請醫(yī)師調(diào)整，修改用藥醫(yī)囑，并將其記錄登記。為了更好地保證患者靜脈用藥的安全性，我們加大了審方藥師的培訓(xùn)力度。首先，要求審方藥師掌握基本的法律法規(guī)及規(guī)章制度。如《中華人民共和國藥品管理法》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和本部門制定的規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)等。其次，是對理論知識和綜合知識與技能的掌握。如：藥品說明書、美康審方軟件的熟練應(yīng)用、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。再次，加強(qiáng)對審方藥師的溝通能力和團(tuán)隊合作能力的培養(yǎng)。如何能做好出現(xiàn)不合理醫(yī)囑時與臨床醫(yī)生和護(hù)士的有效溝通，合理解決問題，這是審方藥師必不可少的能力。現(xiàn)調(diào)取我院2019 年所有靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，審核發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑主要有以下幾種：溶媒選擇、藥品的用量、溶媒的用量、用藥頻次、重復(fù)醫(yī)囑等問題。

2 結(jié)果

2019 年靜脈用藥調(diào)配室共收到的用藥醫(yī)囑719129例，通過藥師審核的全部醫(yī)囑中有不合理醫(yī)囑共80 例，占0.11‰。不合理醫(yī)囑共分5 類，主要包括：溶媒選擇、藥品的用量、溶媒的用量、用藥頻次、重復(fù)醫(yī)囑等，詳見表1。

2.1 溶媒選擇不適宜醫(yī)囑占比情況

溶媒選擇不適宜醫(yī)囑占比情況為：不適宜醫(yī)囑為100 mL GS+泮托拉唑，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為100 mL NS+泮托拉唑，醫(yī)囑數(shù)7 例，不適宜醫(yī)囑占比21%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+多烯磷脂酰膽堿，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為250 mL GS+多烯磷脂酰膽堿，醫(yī)囑數(shù)2 例，不適宜醫(yī)囑占比6%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+雷尼替丁，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑250 mL GS+雷尼替丁，醫(yī)囑數(shù)10 例，不適宜醫(yī)囑占比29%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+舒血寧，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為250 mL GS+舒血寧，醫(yī)囑數(shù)9 例，不適宜醫(yī)囑占比26%；500 mL NS+奧沙利鉑，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為500 mL GS+奧沙利鉑，醫(yī)囑數(shù)4 例，不適宜醫(yī)囑占比12%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+復(fù)方三維B，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑250 mL GS+復(fù)方三維B，醫(yī)囑數(shù)2 例，不適宜醫(yī)囑占比6%。

表1 不合理醫(yī)囑類型、份數(shù)及占比（n, %）

2.2 藥品用量不適宜醫(yī)囑占比情況

不適宜醫(yī)囑為250 mL 復(fù)方氨基酸+氯化鉀（1.75 g），經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為250 mL 復(fù)方氨基酸+ 氯化鉀（0.75 g），醫(yī)囑數(shù)2 例，不適宜醫(yī)囑占比14%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+硫辛酸（4.5g）經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為250 mL NS+ 硫辛酸（0.45 g），醫(yī)囑數(shù) 3 例，不適宜醫(yī)囑占比21%；不適宜醫(yī)囑為 250 mL GS+ 多索茶堿（0.4 g），經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑250 mL GS+ 多索茶堿（0.2 g），醫(yī)囑數(shù)3例，不適宜醫(yī)囑占比21%；不適宜醫(yī)囑為100 mL NS+環(huán)磷酰胺0.3 mg，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為100 mL NS+環(huán)磷酰胺（0.3 g），醫(yī)囑數(shù)3 例，不適宜醫(yī)囑占比21%；不適宜醫(yī)囑為500 mL GS+順鉑（300 g），經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑500 mL GS+順鉑（300 mg），醫(yī)囑數(shù)3 例，不適宜醫(yī)囑占比21%。

2.3 溶媒用量不適宜醫(yī)囑占比情況

不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+ 肌氨肽苷，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為500 mL NS+肌氨肽苷，醫(yī)囑數(shù)5 例，不適宜醫(yī)囑占比45%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+ 多烯磷脂酰膽堿，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為500 mL GS+脂溶性維生素+氯化鉀（1.5 g），醫(yī)囑數(shù)2 例，不適宜醫(yī)囑占比18%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+維生素C+50%葡萄糖+氯化鉀（1.5 g），經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑500 mL NS+ 維生素C+50% 葡萄糖+ 氯化鉀（1.5 g），醫(yī)囑數(shù)3 例，不適宜醫(yī)囑占比27%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+蔗糖鐵（200 mg），經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為200 mL NS+蔗糖鐵（200 mg），醫(yī)囑數(shù)1 例，不適宜醫(yī)囑占比9%。

2.4 用藥頻次不適宜醫(yī)囑占比情況

不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+頭孢唑林qd，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為250 mL NS+頭孢唑林bid，醫(yī)囑數(shù)8 例，不適宜醫(yī)囑占比47%；不適宜醫(yī)囑為250 mL NS+ 克林霉素qd，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為250 mL NS+克林霉素bid，醫(yī)囑數(shù)，9 例，不適宜醫(yī)囑占比53%。

2.5 重復(fù)醫(yī)囑占比情況

不適宜醫(yī)囑為兩組250 mL GS+ 多索茶堿，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為一組250 mL GS+多索茶堿，醫(yī)囑數(shù)2 例，不適宜醫(yī)囑占比50%；不適宜醫(yī)囑為兩組100 mL NS+哌拉西林鈉他唑巴坦，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑為一組100 mL NS+哌拉西林鈉他唑巴坦，醫(yī)囑數(shù)，1 例，不適宜醫(yī)囑占比25%；不適宜醫(yī)囑為兩組溴己新，經(jīng)藥師干預(yù)后改正的醫(yī)囑一組溴己新，醫(yī)囑數(shù)1 例，不適宜醫(yī)囑占比25%。

3 解決方法及策略

在本次調(diào)查中可以看出，我院靜脈用藥調(diào)配室對不合理醫(yī)囑的類型分析中，以溶媒選擇不適宜醫(yī)囑為主，這反映出臨床醫(yī)師對藥品溶媒選擇的重視程度不到位，沒有注意到溶媒對藥品穩(wěn)定性的影響。我們可以通過安裝合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）根據(jù)臨床合理用藥專業(yè)工作的基本特點(diǎn)和要求，運(yùn)用信息技術(shù)對科學(xué)、權(quán)威和不斷涌現(xiàn)的醫(yī)藥學(xué)及其相關(guān)學(xué)科知識進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化處理，可實現(xiàn)醫(yī)囑自動審查和醫(yī)藥信息在線查詢，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不合理用藥問題，幫助醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過程中及時有效地掌握和利用醫(yī)藥知識，預(yù)防藥物不良事件發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥。我們還可以賦予臨床藥師一定的處方權(quán)，臨床藥師參與查房，然后下醫(yī)囑（處方），最后經(jīng)主管醫(yī)師確認(rèn)后醫(yī)囑才能執(zhí)行，這種方式可以彌補(bǔ)醫(yī)師對藥品認(rèn)識的不足提高工作效率。審方藥師還可以對經(jīng)常出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑開展專題講座等多種形式，提高臨床醫(yī)師的用藥水平，保證患者的用藥安全。

3.1 溶媒選擇不適宜醫(yī)囑的解決方法及策略

5% 葡萄糖注射液的PH 值為3.2-3.5，偏酸性。一些藥物本身偏堿性如（泮托拉唑），若泮托拉唑用葡萄糖作溶媒，稀釋后混合液此時的pH 值在4.8～7.0，在此酸性條件下，偏弱堿性的泮托拉唑極不穩(wěn)定，藥液會在1～9 min 出現(xiàn)變色。因此，要嚴(yán)格按照說明書選擇溶媒。我們可以在合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)中設(shè)置前置性攔截，醫(yī)生下醫(yī)囑時如果此藥不應(yīng)該用葡萄糖注射液溶解時，系統(tǒng)會出現(xiàn)提示，醫(yī)生會及時修改醫(yī)囑，不但提高了醫(yī)生的工作效率也保證了患者的用藥安全。

3.2 藥品用量不適宜醫(yī)囑的解決方法及策略

一些藥品如果超過了它的正常使用劑量可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如氯化鉀，含量超過3‰可能就會出現(xiàn)呼吸困難、心率減慢、甚至心跳驟停，有時候醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時會出現(xiàn)把“mg”輸錯成“g”、小數(shù)點(diǎn)位數(shù)錯誤等問題，這就要求我們審方藥師一定要仔細(xì)核對藥品的用量。我們除了在合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)中設(shè)置超出藥品正常用法用量會報警外，還可以將藥品說明書及時上傳在醫(yī)生工作站數(shù)據(jù)庫中方便醫(yī)生及時查閱。這樣避免了因藥品用量不精確延誤治療或?qū)颊咴斐蓚Α?/p>

3.3 溶媒用量不適宜醫(yī)囑的解決方法及策略

如果溶媒用量不足會導(dǎo)致藥品溶解不完全影響治療效果。如肌氨肽苷只有溶解在500 mL NS 中才能充分溶解，醫(yī)生下醫(yī)囑時工作站會提示溶媒用量需500 mL NS 稀釋。

3.4 用藥頻次不適宜醫(yī)囑的解決方法及策略

一些抗生素為時間依賴性藥物，如頭孢唑林和克林霉素，每天1 次起不到治療效果，因此需要每天2 次給藥甚至每天3 次。針對時間依賴性藥物我們可以在醫(yī)生下醫(yī)囑時直接彈出可以起到治療效果的用藥頻次可選項，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情選擇用藥頻次，既提高了醫(yī)生的工作效率也避免了因用藥頻次不當(dāng)導(dǎo)致的病情延誤。

3.5 重復(fù)醫(yī)囑的解決方法及策略

多索茶堿的治療劑量與中毒劑量和接近，正常情況下都要監(jiān)測茶堿的血藥濃度，一旦重復(fù)給藥，后果很嚴(yán)重。因此，我們不但要審查靜脈用藥還要升級審方系統(tǒng)審查口服等其他途徑的全部醫(yī)囑，這樣才會完全避免重復(fù)用藥。

通過靜脈用藥調(diào)配室審方藥師對醫(yī)囑的嚴(yán)格的審核，降低了不合理用藥的次數(shù)，保證了患者的用藥安全。