李強(qiáng)

闌尾炎是外科一種常見的疾病，最主要的治療方法是闌尾切除術(shù)，多采用麥?zhǔn)锨锌?，長5～6 cm，手術(shù)瘢痕較大，影響美觀，愈合較慢。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及人們對生活質(zhì)量要求的提高，小切口闌尾切除術(shù)越來越受到重視，2011年8月～2013年8月年遼寧省撫順市第三醫(yī)院普外科手術(shù)的189例闌尾炎實(shí)施小切口闌尾切除術(shù)56例，都取得了良好的效果。現(xiàn)將小切口闌尾切除術(shù)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組闌尾炎患者56例，男23例，女33例，年齡6～48歲，平均29歲。術(shù)后病理證實(shí)急性單純性闌尾炎38例，急性化膿性闌尾炎8例，壞疽性闌尾炎3例，慢性闌尾炎7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位與切口 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎(chǔ)麻醉。常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌單，取平臥位，右下腹經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜行或橫行小切口，長0.8～2 cm，入腹后手術(shù)床左偏15°。

1.2.2 手術(shù)操作 術(shù)者以手指持手術(shù)刀垂直刺入皮膚，刀刃向上切開皮膚，此方法可避免部分患者因腹壁薄軟而直接刺入腹腔導(dǎo)致危險(xiǎn)。切開皮膚、皮下組織，止血鉗鉗夾腹外斜肌腱膜，提起后剪開，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜，鉗夾腹膜切口邊緣，盡量將腹膜提至皮膚后外翻，保護(hù)腹壁軟組織免受污染及暴露術(shù)野。入腹后張開止血鉗暴露術(shù)野，另外止血鉗輕柔提出右下腹腸管，找到結(jié)腸后沿著結(jié)腸帶向盲腸頂端方向探尋，見到闌尾后將其提出切口;如仍然不能找到，考慮盲腸后位闌尾或粘連嚴(yán)重時(shí)則放棄小切口手術(shù)，果斷延長切口。不沖洗腹腔，腹膜水平褥式外翻縫合;生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗切口;間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮下組織;皮膚用1號絲線縫合，一般1～2針或可吸收線皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組患者中有59例行小切口手術(shù)，因?yàn)楦鼓ず笪弧⒄尺B嚴(yán)重而延長切口3例。小切口闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均33 min，且切口小、損傷小、出血少、患者恢復(fù)快，臥床12～24 h可下床活動(dòng)，局部疼痛輕，切口均甲級愈合。經(jīng)2個(gè)月隨訪，均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 切口長度 一般闌尾切除術(shù)切口長5～6 cm，有作者［1］提出小切口闌尾切除術(shù)切口取2.5～3.5 cm，與正常切口相差不大，與腹腔鏡的1.0 cm甚至0.5 cm相差較大，達(dá)不到明顯的微創(chuàng)及美容目的。本組將小切口定義為＜2.0 cm的切口，這樣與腹腔鏡效果相差不大，認(rèn)為更為合適。

3.2 小切口闌尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 由于小切口闌尾切除術(shù)視野小，操作有一定困難，有其適應(yīng)證及禁忌證，但隨著操作者熟練程度的變化，可以互相轉(zhuǎn)化，故均為相對性。相對適應(yīng)證:①腹壁脂肪厚度在1.0 cm以下較薄的患者;②發(fā)病時(shí)間短(發(fā)病時(shí)間應(yīng)≤72 h)或慢性闌尾炎急性發(fā)作者;③壓痛點(diǎn)位于右下腹、較表淺、無明顯腹膜炎者。相對禁忌證:①肥胖、腹壁脂肪厚度在1.5 cm以上的患者;②發(fā)病時(shí)間長，考慮闌尾及其周邊腸管水腫明顯、質(zhì)脆者;③壓痛范圍廣，或明顯腹膜炎者;④診斷不是非常確定、需術(shù)中進(jìn)一步探查者。

3.3.小切口闌尾切除術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1 操作要點(diǎn) 一般選擇麥?zhǔn)锨锌诨蚪?jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)順皮紋橫切口，皮膚切口2.0 cm以內(nèi)。由于視野差，切開腹外斜肌腱膜時(shí)用兩把止血鉗鉗夾提起后剪開，切口長度應(yīng)略大于皮膚切口。入腹后可將手術(shù)床向左傾斜15°左右，以便于顯露及尋找闌尾。暴露術(shù)野時(shí)要用止血鉗張開的方法或用特制的0.5 cm寬的窄拉鉤顯露術(shù)區(qū)，尋找闌尾時(shí)用無創(chuàng)鉗或用止血鉗輕柔地含著腸管找到結(jié)腸帶，進(jìn)一步找到闌尾。不可一味追求小切口，應(yīng)根據(jù)具體病情適時(shí)選擇延長切口，如尋找闌尾閑難或闌尾周圍粘連嚴(yán)重操作困難時(shí)，或不便清潔腹腔內(nèi)膿性液及對診斷有異議時(shí)等?？p合切口前徹底止血，不留死腔。

3.3.2 注意無菌操作 術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行。切開腹膜時(shí)如見膿性液應(yīng)先將其清除后再行闌尾切除術(shù)，并盡量將腹膜外翻至切口外以保護(hù)腹壁軟組織免受污染。

3.3.3 小切口闌尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 目前腹腔鏡下手術(shù)已完全勝任小切口可以施行的闌尾切除術(shù)，但醫(yī)院需要腹腔鏡設(shè)備、患者需要全麻及付出較高的醫(yī)療費(fèi)用等條件，所以不便在基層醫(yī)院廣泛開展是其弊端。小切口闌尾切除術(shù)相對腹腔鏡下闌尾切除術(shù)費(fèi)用相對較低且無特殊手術(shù)器械要求。對于傳統(tǒng)的闌尾手術(shù)治療具有風(fēng)險(xiǎn)性相對較小、傷口小、不易受到感染、手術(shù)時(shí)間以及恢復(fù)治療時(shí)間相對較短等多種優(yōu)點(diǎn)，所以更容易受到家屬以及患者的接受［2］。

本組56例小切口闌尾切術(shù)患者全部治愈，并表現(xiàn)為手術(shù)切口小、美容效果好、手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)注意的是不可一味追求小切口，應(yīng)根據(jù)具體病情及自身能力適時(shí)選擇切口大小，以免造成副損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 馮月寧．應(yīng)用小切口闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎54例臨床體會．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(4):51-52.

［2］ 廖金文．60例小切口闌尾切除術(shù)臨床治療觀察．中外醫(yī)療，2013，32(6):39-42.