俞士水 王名晶

國(guó)防大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦公室，北京 100039

完善基本醫(yī)保體系和加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，作為2009年下發(fā)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中的兩項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，成為破解我國(guó)“看病貴、看病難”問題的重要手段。該文通過總結(jié)2010—2012年該院醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)，初步探討了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何理解、規(guī)范和正確使用醫(yī)保政策，達(dá)到促進(jìn)自身發(fā)展的目的。

1 醫(yī)保工作方法和效果

1.1 基本情況

該院是2012年2月新晉的北京市醫(yī)保二級(jí)醫(yī)院，保障范圍覆蓋醫(yī)院周邊5個(gè)社區(qū)，約15萬人。3公里范圍內(nèi)有解放軍總醫(yī)院，武警總醫(yī)院，航天總醫(yī)院3 所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，和北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1 所二級(jí)甲等醫(yī)院。2010年該院醫(yī)?；颊呔驮\約0.7萬人次，2011年醫(yī)保患者就診約1.5萬人次，2012年醫(yī)?；颊呔驮\約2.6萬人次。

1.2 工作方法

在醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大，最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的情況下，要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得生存和發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念和經(jīng)營(yíng)機(jī)制，要“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。管理者要統(tǒng)籌患者利益與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)利益、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的關(guān)系。轉(zhuǎn)粗放式為精細(xì)化管理，服務(wù)中有競(jìng)爭(zhēng)，健全績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前，大多數(shù)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的便捷程度、候診時(shí)間、態(tài)度、醫(yī)生與患者的解釋交流等較滿意[1]，需要繼續(xù)向服務(wù)拓展要效益，而醫(yī)保從中可以起到促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、監(jiān)督服務(wù)過程和審查醫(yī)療質(zhì)量的作用[2]。

醫(yī)保政策的改革，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”，要“降低藥品收入的比重”。因此，現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制終將被取代，惟一的出路就是把握患者和市場(chǎng)需求，做到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)全科化、特色化、需求化，增加醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性操作收入的比重，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各方共贏的和諧局面。

1.3 工作經(jīng)驗(yàn)和效果

1.3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)理解醫(yī)保政策 為使醫(yī)保參保人員及時(shí)、合理、正確的享受到醫(yī)療惠民政策，首先就是要醫(yī)生和患者雙方都能正確理解和使用醫(yī)保政策[3]。該院通過深入學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對(duì)政策的理解，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，培訓(xùn)和監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員正確進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；颊叩男麄鹘逃?，指導(dǎo)患者理性就診，及時(shí)向他們解釋醫(yī)保政策和問題，減少矛盾糾紛。

1.3.2 充分利用醫(yī)院信息化成果，總體控制醫(yī)療費(fèi)用 現(xiàn)代化的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能實(shí)時(shí)反映各科室的醫(yī)療服務(wù)過程，監(jiān)控藥品耗材的使用。因此，不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)和對(duì)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的解讀，是控制醫(yī)保費(fèi)用、細(xì)化醫(yī)保管理的重要輔助工具。該院在常規(guī)醫(yī)用信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，增加了針對(duì)藥品、檢查、診斷情況的即時(shí)測(cè)算、分析和預(yù)警功能，對(duì)超額、超限的處方、檢查，不合理的聚集就醫(yī)行為等，可及時(shí)反饋醫(yī)生并報(bào)告管理部門。

1.3.3 簡(jiǎn)單的臨床路徑結(jié)合單病種限費(fèi) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的多為固定患者、固定病種[4]。對(duì)此，該院借鑒上級(jí)醫(yī)院的臨床路徑研究成果，歸納常見病、多發(fā)病、老年慢性病等，各單病種使用的基本藥物、檢查、治療、復(fù)診等信息，擬制基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)方案，并制定相應(yīng)限制，供醫(yī)生參考和監(jiān)督。對(duì)診斷明確的單病種設(shè)定了限費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，避免“大處方”、“大檢查”等不合理項(xiàng)目造成的醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)。

1.3.4 成立醫(yī)療費(fèi)用審查管理小組 該院由院領(lǐng)導(dǎo)和各科室主任組成了醫(yī)療費(fèi)用審查管理小組。除定期抽查處方、病歷外，重點(diǎn)選擇高費(fèi)用病例、特殊病種病例和抽樣出的病例，進(jìn)行醫(yī)療合理性與必要性審查。減少醫(yī)療錯(cuò)誤和過度醫(yī)療，做到醫(yī)保費(fèi)用合理管控，杜絕浪費(fèi)，及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)、處罰和改進(jìn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

2 主要問題及因素分析

2.1 總量控制下，門診醫(yī)療費(fèi)用不足

全民醫(yī)保政策的不斷改革和完善，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量大幅增加，而嚴(yán)格的醫(yī)療費(fèi)用總量控制制度和較低的支付上限，造成很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“發(fā)展快、定額少”的問題[5]。一方面，門診量增加、費(fèi)用超支，部分單位為將醫(yī)保總量控制在規(guī)定范圍內(nèi)，只好采取推諉醫(yī)?；颊叩炔徽_方法，造成患者怨言和醫(yī)患關(guān)系緊張；另一方面，患者的流失造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展重點(diǎn)?？?、特色?？平ㄔO(shè)，缺乏發(fā)展動(dòng)力，限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

2.2 慢性病、大病診斷信息不通暢

很多大病、慢性?。ㄈ缒[瘤、冠心病等）患者，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不能得到明確診斷或確定診斷，需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。現(xiàn)有的醫(yī)保管理模式下，沒有實(shí)現(xiàn)診斷和治療信息的共通、共享。造成在后續(xù)的監(jiān)測(cè)、復(fù)診過程中存在很多問題。一是病人懷疑基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，單純按照上級(jí)醫(yī)院處方開藥；二是某些醫(yī)務(wù)工作不規(guī)范，存在誤導(dǎo)患者現(xiàn)象；三是某些參保人員與不法人員合謀，針對(duì)部分高值藥品、耗材，可能存在欺詐、騙保等違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)保資金的流失[6]。

2.3 醫(yī)患矛盾復(fù)雜

由于醫(yī)保政策的限制，醫(yī)保患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)出現(xiàn)了很多新的醫(yī)保相關(guān)矛盾。如參保人員文化水平參差不齊，不了解醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)院的管理工作頗不理解，出現(xiàn)很多醫(yī)保使用不規(guī)范現(xiàn)象，如人卡不符、點(diǎn)藥、代開藥、超量帶藥、要求體檢、質(zhì)疑部分自費(fèi)項(xiàng)目等問題。有時(shí)一些定點(diǎn)醫(yī)院選擇、藥品目錄范圍、報(bào)銷比例、起付線規(guī)定等患者與政策制定部門間的矛盾也轉(zhuǎn)嫁到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些都增加了醫(yī)患間的矛盾。隨著醫(yī)保政策調(diào)整，參保人群繼續(xù)擴(kuò)大，醫(yī)患矛盾可能還會(huì)進(jìn)一步增加。

3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保工作的幾點(diǎn)建議

3.1 看病更加便捷、便宜，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局應(yīng)由政府根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝谝?guī)模、醫(yī)院分布等情況統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)，方便群眾就醫(yī)。建議在實(shí)現(xiàn)診療過程共享的基礎(chǔ)上，取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)制度，放開患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)利。哪里醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高、態(tài)度好，哪里的醫(yī)療服務(wù)更方便和實(shí)惠，就去哪就診，讓患者自主選擇。

目前，醫(yī)保參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的就診起付線和報(bào)銷比例差別不大且均較高，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難在醫(yī)療費(fèi)用上吸引患者。建議可以調(diào)高診療、護(hù)理操作、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高技術(shù)服務(wù)性項(xiàng)目在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例和報(bào)銷額度，為逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”奠定基礎(chǔ)。在一些有資質(zhì)、條件較成熟的地區(qū)，還可以試行參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合性大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的雙重起付線，分流患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，探索向“首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”改革[7]。

3.2 開展疾病預(yù)防與健康管理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性病防治已經(jīng)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)，慢性病治療已經(jīng)成為醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的重要原因[8]。建議在有資質(zhì)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過紅名單管理，制定相應(yīng)限制的基礎(chǔ)上，開放參保人員中慢性病、高危職業(yè)、50歲以上等特定人群的健康查體和專項(xiàng)疾病的篩查工作。以查體或篩查為基礎(chǔ)，建立特定人群的健康檔案，并進(jìn)行有效跟蹤干預(yù)。通過疾病的預(yù)防，有效控制和減少醫(yī)療費(fèi)用總體的支出。

3.3 轉(zhuǎn)接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方健康管理

醫(yī)保現(xiàn)行的支付方式中，無論是總額控制或是總額預(yù)付，其目的都是要控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，但是隨著人口基數(shù)不斷增大、老齡社會(huì)等問題凸顯，醫(yī)療成本一定呈快速上升趨勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮成本有限，一些高級(jí)藥品、高值耗材（支架、免疫抑制劑等），將給基本醫(yī)保支付造成更大壓力。建議可以引入或進(jìn)一步開放商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域[9]，制定相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)、家庭、個(gè)人甚至基本醫(yī)保本身購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其在大病上建立復(fù)合醫(yī)療保險(xiǎn)，合理分擔(dān)參保人員醫(yī)療費(fèi)用。這樣，不僅有利于基本醫(yī)?？梢詾楦嗟娜颂峁┖侠磲t(yī)療支出，還有利于提高參保人的健康意識(shí)，引導(dǎo)合理的醫(yī)療消費(fèi)，更能帶動(dòng)第三方參與到提供醫(yī)療服務(wù)或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的活動(dòng)中。

4 結(jié)語

全民醫(yī)保制度的改革，是涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)保管理部門和參保人員間的系統(tǒng)問題，關(guān)系到社會(huì)民生?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展作為我國(guó)衛(wèi)生體系建設(shè)重點(diǎn)，是醫(yī)保政策落實(shí)的一個(gè)重要載體。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、支付方式和監(jiān)管上需要不斷適應(yīng)醫(yī)保改革，真正讓醫(yī)保政策為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展助力。

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