袁曉峰 段 洪 閔 捷 周兆文

昆明市第一人民醫(yī)院，云南昆明 650011

隨著現(xiàn)代交通工具的迅速發(fā)展，交通事故引發(fā)的脊柱骨折占據(jù)脊柱損傷的絕大部分，尤其以胸腰椎骨折常見(jiàn)。臨床治療胸腰椎脊柱骨折方法方式多樣，內(nèi)固定選擇范圍廣泛，為了更好的選擇運(yùn)用內(nèi)固定固定方式，更好的選擇手術(shù)方法，更加標(biāo)準(zhǔn)、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥，該科自2009年至今運(yùn)用脊柱AO分型[1]結(jié)合胸腰椎TLICS評(píng)分[2]，對(duì)107例青壯年胸腰椎骨折進(jìn)行術(shù)前分型及評(píng)分測(cè)定，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)胸腰椎骨折術(shù)前綜合評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇具有指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年3月—2012年1月，該科收治青壯年胸腰椎骨折（T7～L4）107例。其中男79例，女28例；年齡18～45歲，平均31歲。涉及椎體T72例，T91例，T105例，T1113例，T1237例，L141例，L24例，L33例，L41例。受傷機(jī)制：交通事故傷57例，高處墜落傷39例，重物壓傷11例。其中脊髓不完全損傷62例，脊髓完全損傷19例，無(wú)脊髓損傷26例。伴四肢多發(fā)性骨折52例，胸腹部臟器損傷9例。根據(jù)美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，ASIA A級(jí)19例，B級(jí)11例，C級(jí)31例，D級(jí)20例，E級(jí)26例。

表1 脊柱損傷AO分型

1.2 方法

1.2.1 脊柱骨折AO分型 胸腰椎骨折AO分類(lèi)分為3類(lèi)：A類(lèi)椎體壓縮類(lèi)損傷；B類(lèi)牽張性雙柱骨折；C類(lèi)為旋轉(zhuǎn)型雙柱損傷，且各分為3組（見(jiàn)表1）。

1.2.2 TLICS評(píng)分 TLICS評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)方面：骨折的形態(tài)，后縱韌帶復(fù)合體（PLC）的完整性以及神經(jīng)損傷的狀態(tài)。根據(jù)其賦予的分值相加，最后得出總分，其可作為治療方法的選擇的依據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 TLICS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 治療方式 術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)脊柱正側(cè)位X線片，行CT及MRI檢查，對(duì)107例胸腰椎骨折進(jìn)行AO分型；X線正側(cè)位片觀察脊柱序列及椎體損傷程度及位移；CT 觀察傷椎椎管占位程度及后方骨性結(jié)構(gòu)損傷情況；MRI評(píng)估椎體骨性結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)損傷程度；TLICS 總評(píng)分決定是否需要手術(shù)治療。TLICS 總評(píng)分≤3 分選擇保守治療，4 分結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療，總分≥5 分選擇手術(shù)治療。合并四肢多發(fā)骨折者先行肢體固定手術(shù)，同期行脊柱手術(shù)；合并臟器損傷者，請(qǐng)相關(guān)外科會(huì)診后先行處理內(nèi)臟損傷，二期行脊柱固定手術(shù)。

1.2.4 根據(jù)AO分型結(jié)合TLICS 總評(píng)分決定選擇手術(shù)方案 AO分型在A1型骨折通常TLICS評(píng)分在3分以下，選擇保守治療；A2型骨折無(wú)神經(jīng)損傷者TLICS評(píng)分在3分以下選擇保守治療，對(duì)合并有神經(jīng)損傷者TLICS評(píng)分4分以上者選擇后路手術(shù)；A3型骨折無(wú)神經(jīng)損傷的患者TLICS評(píng)分2 分選擇保守治療，合并單純神經(jīng)根損傷的患者TLICS評(píng)分在4 分選擇后路手術(shù)，合并脊髓、圓錐損傷或馬尾神經(jīng)損傷TLICS評(píng)分5 分選擇前路手術(shù)；B1型及B2型骨折TLICS評(píng)分多在4分以上，選擇后路手術(shù)；B3型骨折TLICS評(píng)分5分以上選擇前路或后路手術(shù)；C型骨折TLICS評(píng)分多在8分以上選擇后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)

2 結(jié)果

2.1 治療情況

隨訪4個(gè)月～2年，平均9個(gè)月。AO分型A1型TLICS評(píng)分≤3分者16例，全部采用保守治療；A2型無(wú)神經(jīng)損傷患者TLICS評(píng)分≤3分者8例，選擇保守治療；A2型合并有神經(jīng)功能損傷TLICS評(píng)分4分者12例，其中保守治療3例，采用后路手術(shù)治療9例；A3型骨折無(wú)神經(jīng)損傷TLICS評(píng)分2分者2例，采用保守治療；A3型骨折合并神經(jīng)根損傷5例，采用后路手術(shù)；A3型骨折合并脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)損傷TLICS評(píng)分≥5分者16例，采用前路手術(shù)；B1～2型骨折TLICS評(píng)分≥5分者28例均選擇后路手術(shù)；B3型骨折TLICS評(píng)分≧5分者9例，采用前路手術(shù)4例，后路手術(shù)5例；C型骨折TLICS評(píng)分≥5分者11例，前后聯(lián)合手術(shù)2例，后路手術(shù)9例（后路釘棒固定+椎板減壓神經(jīng)探查+經(jīng)椎弓根椎體次全切+鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生

1例患者（B1型骨折，TLICS評(píng)分12 分）椎體骨折不愈合，椎體高度丟失出現(xiàn)后突畸形，出現(xiàn)后路釘棒斷裂，溝通患者行翻修手術(shù)未果，余患者傷椎均骨性愈合，均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)傷口清創(chuàng)、換藥，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素后，術(shù)口愈合，未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)臥床，局部加壓包扎對(duì)癥處理后治愈。

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況

19例完全性脊髓損傷患者，5例ASIA A級(jí)恢復(fù)至ASIA B級(jí)，鞍區(qū)恢復(fù)感覺(jué)，10例患者鞍區(qū)感覺(jué)部分恢復(fù)，4例患者脊髓功能無(wú)明顯改善；不完全脊髓損傷患者神經(jīng)功能都得以不同程度改善，其中5例ASIA B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)，20例ASIA C級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí)，20例D級(jí)患者中有17例恢復(fù)至E級(jí)。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于胸腰椎骨折的分型分類(lèi)報(bào)道較多，常用的為Denis 分類(lèi)[3]、AO分型及TLICS評(píng)分分類(lèi)。其中Denis 分類(lèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其提出了三柱理論，其對(duì)臨床脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)做出了巨大的貢獻(xiàn)，但Denis 分類(lèi)其內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，不能涵蓋所有骨折類(lèi)型，對(duì)臨床治療指導(dǎo)意義較差。

Magerl 在Holdsworth 的雙柱理論上設(shè)計(jì)出胸腰椎骨折的AO分類(lèi)，其將脊柱骨折分為A、B、C 三大類(lèi)，通過(guò)AO分型能夠客觀地描述骨折的形態(tài)，能夠清晰的認(rèn)識(shí)骨折損傷機(jī)制，從A類(lèi)損傷到C類(lèi)，脊柱損傷的程度愈來(lái)愈重，其不穩(wěn)定程度遞增，神經(jīng)損傷幾率增加，從而為脊柱骨折的臨床治療帶來(lái)指導(dǎo)意義。根據(jù)AO分型認(rèn)為，無(wú)移位且穩(wěn)定的脊柱損傷應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)膱?jiān)固支具治療，有明顯兩柱破壞的不穩(wěn)定損傷需要行手術(shù)治療。但AO分型中亞型分類(lèi)較為繁瑣，且臨床許多學(xué)者認(rèn)為其可信度一般，臨床應(yīng)用較為困難[4-5]。

國(guó)內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)TLICS評(píng)分在評(píng)估胸腰椎損傷程度及指導(dǎo)治療上的可信度較高[6]，并且其優(yōu)于AO分型和Denis 分類(lèi)[7]，同時(shí)其在臨床使用中具有可重復(fù)性[8]。在TLICS評(píng)分系統(tǒng)，其強(qiáng)調(diào)脊柱穩(wěn)定因素中后方韌帶復(fù)合體（PLC）的重要性，其根據(jù)臨床體檢、術(shù)前X線片、CT及MRI檢查可判斷后方韌帶復(fù)合體損傷。其具體提出量化標(biāo)準(zhǔn)以4分為界限，指導(dǎo)臨床保守治療及手術(shù)治療方案的選擇。同時(shí)TLICS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)方案的選擇有一定臨床指導(dǎo)意義，當(dāng)PLC 損傷時(shí)，我們多選擇后入路手術(shù)，可以起到穩(wěn)定脊柱，并同時(shí)可以做到椎板加壓及椎體撐開(kāi)復(fù)位的作用。

雖然TLICS評(píng)分系統(tǒng)是一種客觀的指標(biāo)，能夠很好的指導(dǎo)胸腰椎骨折的臨床治療，但是其只能對(duì)臨床治療起輔助指導(dǎo)作用。對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者椎體壓縮骨折，使用TLICS評(píng)分將使其分值減小，不能指導(dǎo)臨床治療，我們認(rèn)為老年患者骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是一種病理性骨折不能使用TLICS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分歸類(lèi)，同時(shí)，對(duì)于強(qiáng)脊炎患者及其他骨病患者脊柱骨折時(shí)也不適用。

對(duì)比幾種胸腰椎骨折臨床分型，筆者臨床工作中將AO分型與TLICS評(píng)分相結(jié)合。使用AO分型中的分組，簡(jiǎn)單明確且清晰的認(rèn)識(shí)胸腰椎骨折的形態(tài)，避免使用其亞型帶來(lái)的繁瑣臨床工作，使用TLICS評(píng)分系統(tǒng)客觀準(zhǔn)確的評(píng)估手術(shù)指證，結(jié)合AO分型及TLICS評(píng)分選擇合理的手術(shù)入路。臨床上，筆者針對(duì)每一型骨折，認(rèn)識(shí)其損傷的機(jī)制及骨折的形態(tài)，評(píng)估脊柱骨折的穩(wěn)定性、PLC 結(jié)構(gòu)的完整性及神經(jīng)功能的損傷情況，選擇合理的手術(shù)入路，取得了較好的臨床的療效。綜上所述，AO分型結(jié)合TLICS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)青壯年胸腰椎骨折手術(shù)指證及手術(shù)入路選擇具有較好的指導(dǎo)意義。

[1]Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J,1994,3:184.

[2]Lee JY,Vaccaro AR,Lim MR，et al.Thoracolumbar injury classification and severity score:a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma[J].J Orthop Sci,2005,10(6):671-675.

[3]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.

[4]Wood KB,Khanna G,Vaccaro AR,et al.Assessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(7)：1423-1429.

[5]Bono CM,Vaccaro AR,Hurlbert RJ,et al.Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma:looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity score[J].J Orthop Trauma,2006,20(8):567-572.

[6]Vaccaro AR,Baron EM,Sanfilippo J,et al.Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries:The Thoracolumbar Injury Severity Score[J].Spine(Phila Pa 1976),2006,31(11 Suppl):S62-S69.

[7]呂游，張大明，李瑞，等.三種胸腰段骨折分類(lèi)法的可信度和可重復(fù)性研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2011,21(7)：566-568.

[8]Patel AA,Vaccaro AR,Albert TJ,et al.The adoption of a new classification system:time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(3):E105-E110.