吳桂春

踝關(guān)節(jié)扭傷在日常生活或運(yùn)動(dòng)損傷中非常常見，其中最常見的是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷。由于踝跖屈位時(shí)內(nèi)翻，造成踝的外側(cè)韌帶損傷。跖屈位時(shí)內(nèi)翻損傷占踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶損傷85%，大多數(shù)患者，都因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)扭傷后拍片沒有明顯骨折，而忽視了踝外側(cè)副韌帶損傷的處理，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)壞死等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。由于近20年來MRI技術(shù)進(jìn)步和多序列、多平面成像，使其優(yōu)良的軟組織對(duì)比性得以充分地顯示出來，踝關(guān)節(jié)病變部位及相關(guān)病理改變的直接顯示成為可能。本文對(duì)41例急性踝關(guān)節(jié)損傷患者的MRI影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討常規(guī)3.0T MRI診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2012年3月至2012年12月共41例踝關(guān)節(jié)扭傷病例，全部行常規(guī)高場(chǎng)MRI檢查，其中男21例，女20例，年齡17～65歲。病程最長(zhǎng)2個(gè)月。右踝27例，左踝14例。所有患者均有踝關(guān)節(jié)扭傷史，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，以外踝為著。X線平片無骨折顯示。

1.2 檢查方法 采用飛利浦3.0T MR機(jī)?；颊哐雠P位，足跖屈20體位。取軸位、冠狀位，分別行T1WI、T2WI及SPAIR序列掃描，掃描層厚/間距3.0/0.3，視野200 mm，MRI軸位、冠狀位是顯示外側(cè)韌帶及其周圍結(jié)構(gòu)的主要平面。T1WI能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對(duì)顯示病變有更大的幫助。

2 結(jié)果

41例踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者中，距腓前韌帶損傷41例，跟腓韌帶損傷19例，距腓后韌帶損傷2例。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性部分或完全中斷、不同程度的韌帶增厚、內(nèi)部信號(hào)不均、韌帶邊緣毛糙、周圍脂肪間隙模糊以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。13例距腓前韌帶及5例跟腓韌帶完全斷裂，MRI顯示為韌帶連續(xù)性中斷，表現(xiàn)為韌帶高信號(hào)裂隙，韌帶邊緣不清，周圍軟組織內(nèi)顯示出血、水腫征象。22例為1度韌帶損傷患者中伴有骨挫傷5例，伴有腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘積液7例，腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷2例，未見軟骨損傷。17例2度韌帶損傷患者中伴有骨挫傷16例，伴有腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘積液19例，腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷6例，軟骨損傷5例。2例3度韌帶損傷患者中均伴有骨、軟骨挫傷及腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘積液。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是由脛、腓骨的下端和距骨的滑車所構(gòu)成。腓側(cè)副韌帶起自外踝，分為三股纖維止于距骨前外側(cè)、跟骨外側(cè)和距骨后方。分別為距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。①距腓前韌帶，由外踝前緣發(fā)出，行于前方附于距骨頸，寬6～8 mm，長(zhǎng)2 cm，是三束韌帶中短者，甚為軟弱。②跟腓韌帶，為一狹窄纖維束，從外踝發(fā)出，向后內(nèi)呈30°走行，止于跟骨外側(cè)面，腓骨結(jié)節(jié)后上方。上述兩韌帶主要防止足內(nèi)翻。③距腓后韌帶，為三束韌帶中堅(jiān)強(qiáng)者。此韌帶的水平走向，起自外踝的后部，附于距骨后突的粗隆上。防止踝關(guān)節(jié)的前脫位［1，2］。

高場(chǎng)MRI作為無創(chuàng)傷檢查，具有多方位、多參數(shù)、多序列掃描的特點(diǎn)，對(duì)骨骼及軟組織分辨率高，肌肉、肌腱、脂肪、纖維組織、液體、骨骼和軟骨以及病變組織在MRI上呈現(xiàn)不同的信號(hào)強(qiáng)度，而且能夠較清晰的顯示關(guān)節(jié)及附屬韌帶損傷的病理改變和程度，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可并應(yīng)用［3］。本文采用常規(guī)T1WI、T2WI及 SPAIR序列掃描，行 MRI軸位、冠狀位檢查，可以清晰顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及損傷的外側(cè)韌帶的形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)。并且可以顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的范圍MRI橫斷位、冠狀位層面是顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶及其周圍結(jié)構(gòu)的主要層面，橫斷面顯示距腓后韌帶、跟腓韌帶，冠狀面顯示距腓前、后韌帶及跟腓前韌帶。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶在所有序列均表現(xiàn)為條狀或帶狀低信號(hào)改變，結(jié)合軸位和冠位圖像，可較好地顯示踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶全貌［4］。由于韌帶間脂肪組織鑲嵌，外側(cè)韌帶常表現(xiàn)為細(xì)纖維條狀改變。正常踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶連續(xù)性完整，邊緣銳利，脂肪間隙清晰，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液。周圍軟組織內(nèi)無出血、水腫征象。腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘內(nèi)無積液，沒有腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷，也沒有軟骨損傷及骨挫傷。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷分為3度。單純距腓前韌帶損傷為1度，距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷為2度，同時(shí)出現(xiàn)距腓前、后韌帶及跟腓前韌帶損傷為3度。踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，決定了在內(nèi)翻和外旋應(yīng)力作用下，最先損傷的是薄弱的距腓前韌帶;其次是跟腓韌帶，跟腓韌帶損傷時(shí)往往伴有距腓前韌帶損傷;距腓后韌帶較深且厚實(shí)，只有在較嚴(yán)重的外踝扭傷時(shí)才可傷及此韌帶［5］。本組41個(gè)病例中只有2例有跟腓后韌帶損傷。

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷分為韌帶部分和完全斷裂。韌帶部分?jǐn)嗔驯憩F(xiàn)為至少在一個(gè)層面上可以見到部分韌帶連續(xù)性存在，證明部分?jǐn)嗔?。若在任何層面上韌帶的連續(xù)性都不存在，證明其完全斷裂［6］。在MRI圖像上表現(xiàn)為不同程度的韌帶增厚，正常的條狀或帶狀低信號(hào)消失或顯示不清，代之以信號(hào)不均。由于損傷后韌帶本身及周圍組織水腫，致韌帶邊緣毛糙、周圍脂肪間隙模糊，水腫在TWI2呈高信號(hào)改變，在TWI1呈低信號(hào)改變，在SPAIR序列圖像上，由于無脂肪信號(hào)的干擾，損傷后韌帶及周圍組織內(nèi)的水腫顯示更加清晰;而損傷后韌帶及周圍組織出血在TWI1呈高信號(hào)改變。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后往往伴有踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液增多，積液可進(jìn)入關(guān)節(jié)周圍組織間隙和鄰近的腱鞘內(nèi)。表現(xiàn)為TWI2圖像上高信號(hào)，在SPAIR序列圖像上顯示更加清晰。

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者，除伴有踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液外，還有鄰近的骨挫傷和骨軟骨挫傷等鄰近組織改變。骨挫傷常發(fā)生于腓骨遠(yuǎn)端和距骨。由于骨挫傷造成骨髓水腫和出血，顯示與軟組織挫傷相似的WRI征象。即在TWI1呈低信號(hào)改變，TWI2呈高信號(hào)改變，在SPAIR像上顯示更加清。外側(cè)韌帶損傷伴骨軟骨挫傷常發(fā)生于距骨頭中外1/3處，表現(xiàn)為局部軟骨斷裂、碎片移位等，WRI征象上表現(xiàn)為距骨關(guān)節(jié)面局部毛糙、不光整，軟骨下骨顯示骨挫傷征象。本組高場(chǎng)MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性損傷中，最薄弱的距腓前韌帶斷裂的診斷敏感性達(dá)96%，特異性高達(dá)99%。

綜上所述，通過MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)副韌帶解剖和損傷后病理改變的顯示，可充分評(píng)估踝關(guān)節(jié)副韌帶損傷的程度及預(yù)后情況，為臨床提供診療依據(jù)，即3.0T MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷有較高的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］董煒疆，馬兆龍，楊月鮮，等.踝關(guān)節(jié)的橫及冠狀斷層像解剖學(xué).中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1):63-66.

［2］沙勇，張紹群，劉正津，等.踝、距下關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶斷層與MRI圖像的對(duì)照研究及臨床意義，中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2000，18(4):289-293.

［3］鄧霞，許建榮，華佳，等.MRI和MR關(guān)節(jié)腔造影診斷肩袖撕裂的實(shí)驗(yàn)研究，放射學(xué)雜志，2004，19(7):522-525.

［4］沈劍敏，袁明遠(yuǎn)。踝關(guān)節(jié)隱匿性損傷的MRI表現(xiàn).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6(3):187-188.

［5］華佳，丁文龍。外傷性足踝關(guān)節(jié)病變的MRI影像表現(xiàn)，中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006:627-629.

［6］劉洪濤，許強(qiáng)，于麗，等.踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征的診斷和治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(5):425-426.