張旭輝 李應(yīng)東

高血壓病中醫(yī)證型與現(xiàn)代客觀化指標(biāo)相關(guān)性的研究進(jìn)展

張旭輝 李應(yīng)東

現(xiàn)代客觀化指標(biāo)是高血壓病中醫(yī)證型研究的重要內(nèi)容。通過將中醫(yī)證型與現(xiàn)代客觀化指標(biāo)的有機(jī)結(jié)合，闡明二者之間的關(guān)系，有利于提高高血壓病的現(xiàn)代中醫(yī)診療水平，這也是高血壓病現(xiàn)代研究的一個方向。

高血壓病;中醫(yī)證型;現(xiàn)代客觀化指標(biāo)

原發(fā)性高血壓病(Essential Hypertension，EH)是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，是一種嚴(yán)重危害人類健康的身心疾病。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“頭痛”、“眩暈”等范疇。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證模式多以患者的主證、舌苔和脈象作為主要依據(jù)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們提出“證”的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及客觀化要求，這些已成為中醫(yī)證型現(xiàn)代研究的重要內(nèi)容。將傳統(tǒng)中醫(yī)證型與現(xiàn)代客觀化指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，有利于提高高血壓病的現(xiàn)代中醫(yī)診療水平。近年來對高血壓病證型與現(xiàn)代客觀化指標(biāo)的相關(guān)性研究取得了一定成果，現(xiàn)對這方面的進(jìn)展綜述如下。

1 證型與心血管內(nèi)分泌因子的關(guān)系

1.1 證型與內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)ET是迄今發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的血管收縮性多肽，具有強(qiáng)烈收縮血管的特點，NO是強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張因子，具有強(qiáng)大的舒張血管的作用。ET、NO的協(xié)調(diào)釋放維持了血管的舒縮平衡，兩者合成釋放作用的失衡與高血壓發(fā)病有關(guān)［1］。鄭峰［2］以 ET、NO、NO/ET 為指標(biāo)，對Ⅱ期高血壓病患者進(jìn)行觀察表明:①與正常對照組比較，EH各組的血漿ET水平均顯著增高，NO、NO/ET水平顯著降低，說明ET、NO合成釋放作用的失衡是高血壓病發(fā)生發(fā)展的重要因素;②痰濕壅盛證、陰陽兩虛證、陰虛陽亢證這3型的ET水平比肝火亢盛組顯著升高;③血瘀組ET水乎顯著高于非血瘀組，血瘀組NO水平顯著低于非血瘀組，但血瘀組NO/ET水平與非血瘀組之間無顯著差異。張臣等［3］研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)各型間ET值比較:肝陽上亢型＜陰虛陽亢型＜肝腎陰虛型＜陰陽兩虛型，后三組和肝陽上亢型比較差異有顯著性(P＜0.01)，后三組兩組之間差異有顯著性(P＜0.01);NO值比較:肝陽上亢型＞陰虛陽亢型＞肝腎陰虛型＞陰陽兩虛型，后三組較肝陽上亢型差異有顯著性(P＜0.01)，但后三組之間無顯著差異(P＞0.05)。ET升高反應(yīng)機(jī)體破壞血壓平衡的因素增加-病機(jī)表現(xiàn)以邪實為主，證型以實證為主;NO降低說明機(jī)體抵抗“邪氣”的能力低下-病機(jī)表現(xiàn)以正虛為主，證型以虛證為主。李玲等［4］觀察了32例EH患者(包括風(fēng)陽上擾型及肝腎陰虛型)，發(fā)現(xiàn)EH患者ET及胰島素敏感性指數(shù)(ISI)高于正常組，肝腎陰虛組顯著高于風(fēng)陽上擾組，差異有極顯著意義。

1.2 證型與血栓素A2(TXA2)、前列腺素(PGI2)的關(guān)系TXA2與PGI2是調(diào)節(jié)血管張力的一對重要生物活性物質(zhì)，二者相互拮抗，二者的動態(tài)平衡可以維持血管的收縮和舒張。由于TXA2及PGI2半衰期短，往往由其代謝產(chǎn)物血栓素B2(TXB2)及6-酮-前列腺素(6-K-PGF1a)反映二者的濃度。靳利利等［5］觀察EH患者的中醫(yī)證型與TXB2的相關(guān)性，結(jié)果顯示EH患者的血漿TXB2水平高于正常對照組，陰虛陽亢型、氣虛痰濁型高于肝火亢盛型、陰陽兩虛型。黃源鵬等［6］研究發(fā)現(xiàn)肝火亢盛組血漿ET水平顯著高于痰濕壅盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛型和健康組，實證組(肝火亢盛及痰濕壅盛組)血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、TXB2水平及 TXB2/6-KPGF1α比值顯著高于虛證組(陰虛陽亢及陰陽兩虛組)和健康組，血瘀組AngⅡ、TXB2及TXB2/6-K-PGF1α比值顯著高于非血瘀組，虛證組血漿6-K-PGF1α水平顯著低于實證組和健康組。血瘀組血漿 ET、AngⅡ、TXB2水平及 TXB2/6-KPGF1α比值顯著高于非血瘀組，但6-K-PGF1α水平無顯著性差異。提示ET、AngⅡ、TXB2及TXB2/6-K-PGF1α的變化可能是反映實熱證、瘀證的病理基礎(chǔ)，6-K-PGF1α的變化可能是反映正虛的病理基礎(chǔ)。

1.3 證型與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)的關(guān)系RAAS系統(tǒng)在高血壓病的發(fā)病中具有重要的作用。嚴(yán)威等［7］觀察了腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)與EH的關(guān)系［8］發(fā)現(xiàn)肝火亢盛組腎素活性(PRA)、AngⅡ明顯高于非肝火亢盛組(P＜0.01)，醛固酮(ALD)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 證型與血漿同型半胱氨酸(HCY)

HCY水平增高是冠心病、EH的危險因素之一，已為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界大量資料證實［9］。張玲端等［10］研究了高血壓病的中醫(yī)證型與HCY的關(guān)系，結(jié)果證實:各證型血漿HCY水平均顯著高于健康對照組。氣虛痰濁型顯著高于肝火亢盛型(P＜0.01)，也高于陰虛陽亢、陰陽兩虛型(P＜0.05)。提示:EH患者血漿HCY水平顯著增高可作為中醫(yī)證型氣虛痰濁型的辨證指標(biāo)。張文等［8，11］研究發(fā)現(xiàn)EH患者中痰濕壅盛型血漿HCY水平較其余3個證型(肝火亢盛型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型)增高，而此型HCY升高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他3個證型，提示血漿HCY水平增高與脾失健運，聚濕成痰有關(guān)，痰濕壅盛型是高同型半胱氨酸血癥的高危證型。

3 證型與血脂

臨床上發(fā)現(xiàn)高血壓病患者血脂異常檢出率較高。廖慧玲等［12］對140例EH患者［8］和40例血壓正常者血壓、血脂比較發(fā)現(xiàn)，甘油三酯(TG)的升高除陰陽兩虛證與正常組無顯著差異，其余各證型差異顯著(P＜0.05)，且以痰濕壅盛最高，肝火亢盛證次之，提示TG異常在實證中較虛證明顯。TC以痰濕壅盛和肝火亢盛證明顯增高，與正常對照組和陰陽兩虛證相比，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與陰虛陽亢證相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示實證TC增高比虛證明顯。HDL-C在痰濕壅盛證中降低最明顯，與正常對照和肝火亢盛證和陰虛陽亢證相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。LDL-C則在陰陽兩虛證升高最為明顯，痰濕壅盛證次之。各證型組脂蛋白a明顯高于正常對照組(P＜0.05)，4證型中痰濕壅盛證含量有所增加，但各證型之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果表明:(1)TG升高和HDL-C降低可以作為痰濕壅盛型辨證的客觀化指標(biāo)。(2)LDL-C升高可以作為陰陽兩虛型辨證的客觀化指標(biāo)。(3)EH各證型中，痰濕壅盛型患者患動脈粥樣硬化和冠心病的風(fēng)險性最高。羅芳［13］對121例EH患者［8］及25例健康體檢者的血脂水平進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)高血壓組血脂異常率明顯高于對照組。痰濕壅盛證TC明顯高于其他證型及對照組(P均＜0.01)。痰濕壅盛證LDL-C、陰陽兩虛證及肝火亢盛證TG也高于其他證型，但無顯著性差異。陰陽兩虛證HDL-C較痰濕壅盛證、陰虛陽亢證及對照組明顯降低。結(jié)果顯示，EH患者TC升高與痰濕壅盛關(guān)系較大，HDL-C下降與陰陽兩虛有關(guān)。痰濕壅盛證LDL-C，陰陽兩虛證及肝火亢盛證TG較正常人易升高，表明痰濕壅盛、陰陽兩虛是高血壓病血脂異常的主要病機(jī)。張云飛［14］對111例住院高血壓病患者［8］及20名健康人的血脂水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn):試驗組與對照組比較，存在明顯的血脂紊亂，尤以TC升高和HDL-C降低最明顯(P＜0.05或P＜0.01)。各證型的比較中，痰濕壅盛型HDL-C降低最明顯，陰陽兩虛型LDL-C升高明顯。結(jié)論:TG升高和HDL-C降低可作為痰濕壅盛證辨證的客觀化指標(biāo);LDL-C升高可作為陰陽兩虛證辨證的客觀化指標(biāo)。陸新等［15］對200例各證型EH患者［8］及40例健康體檢者的載脂蛋白等指標(biāo)進(jìn)行比較后得出結(jié)論:載脂蛋白A(aPoA)降低可作為痰濕壅盛證的客觀化辨證指標(biāo);載脂蛋白B(aPoB)升高可作為陰陽兩虛證的客觀化辨證指標(biāo)。

4 證型與血液流變學(xué)

大量研究證實高血壓病患者血液流變學(xué)指標(biāo)高于正常人，而不同證型的高血壓病患者其血液流變學(xué)有相應(yīng)不同的變化。朱國強(qiáng)［16］對160例高血壓病患者的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的全血比粘度、血漿比粘度、血沉、K值、纖維蛋白原均較正常對照組高(P＜0.001)，高血壓病各證型之間，夾瘀證與無瘀證之間，血液流變學(xué)各項指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異(P＞0.05)。毛莉娜等［17］研究108例不同證型高血壓病患者血液流變學(xué)及胰島素抵抗與人體內(nèi)環(huán)境的內(nèi)在聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)患者中空腹血糖值、空腹胰島素水平及血液流變學(xué)指標(biāo)在各證型之間存在明顯的差異性，其高低順序為痰濕壅盛型＞肝陽上亢型＞肝腎陰虛型＞陰陽兩虛型，表明:高血壓病辨證分型與血液流變學(xué)及IR之間存在明顯的相關(guān)性;高血壓病實證存在明顯的IR和高黏滯血癥。張玉金［18］研究76例高血壓病患者辨證分型和血液動力流變學(xué)指標(biāo)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血流黏度呈一致性變化，痰濁壅盛型＞肝腎陰虛型＞正常對照組＞肝陽上亢型＞陰陽兩虛型。痰濁壅盛型的全血黏度、還原黏度、血漿黏度均增高，有統(tǒng)計學(xué)意義。陰陽兩虛型的全血黏度、還原黏度、血漿黏度均降低，有統(tǒng)計學(xué)意義。程文立等［19］研究242例高血壓患者瘀血證與非瘀血證以及正常人紅細(xì)胞流變特性的差異，發(fā)現(xiàn)在高血壓患者中具有血瘀證者為170例，占70.25%，紅細(xì)胞變形性異常者為162例，占66.94%，紅細(xì)胞聚集異常者159例，占68.18%，表明在高血壓病患者中普遍存在血瘀證的表現(xiàn)。血瘀證組紅細(xì)胞變形指數(shù)與非血瘀證組及正常對照組比較明顯低于后者，紅細(xì)胞變形性有明顯降低，差異有顯著性(P＜0.01)，血瘀證組聚集指數(shù)、聚集面積與非血瘀證組及正常對照組比較較后者均有顯著增高，差異有顯著性(P＜0.001)，認(rèn)為紅細(xì)胞流變特性異常是導(dǎo)致血液流變性異常的主要原因。丁琪等［20］研究46例高血壓血瘀證患者發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞變形性是調(diào)節(jié)血液黏度和保證微循環(huán)有效灌注的重要因素，紅細(xì)胞變形指數(shù)的值越小，表示紅細(xì)胞的變形運動能力越差，使微循環(huán)阻力增加，從而認(rèn)為紅細(xì)胞變形性的降低可能是血瘀發(fā)生的既為病因又為病理的因素之一。

5 證型與鹽敏感性

流行病學(xué)調(diào)查顯示，鈉的攝入量與高血壓關(guān)系密切。70年代末Kawasskl和Luft提出了血壓的鹽敏感性概念(即相對高鹽攝入所引起的血壓升高)。吳啟峰等［21］研究了84例不同證型高血壓病與鹽敏感性關(guān)系，結(jié)果顯示:高血壓病的鹽敏感性極顯著高于正常組(P＜0.01)，高血壓病各證型之間也有顯著差別:痰濕壅盛證和肝陽上亢證的鹽敏感性明高于陰陽兩虛證(P＜0.05)，與陰虛陽亢證相比也有增高傾向，但無顯著差別?？梢哉J(rèn)為“實證”的鹽敏感性明顯高于“虛證”。吳氏［22］又進(jìn)一步研究了高血壓病患者鹽敏感性與體重指數(shù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)鹽敏感性的BMI均顯著大于非鹽敏感性者，說明BMI與鹽敏感性具有密切關(guān)系;體重指數(shù)越大，鹽敏感性越高。

6 證型與胰島素抵抗

高血壓病和胰島素抵抗的密切相關(guān)性已經(jīng)為臨床實踐和流行病學(xué)調(diào)查證實。吳啟鋒等［23］研究了84例不同證型［8］高血壓病與胰島素抵抗的關(guān)系，痰濕壅盛、肝火亢盛證患者的血清胰島素(INS)水平明顯高于陰虛陽亢證，胰島素敏感性指數(shù)(ISI)顯著低于陰虛陽亢證;而陰虛陽亢證的INS水平明顯高于陰陽兩虛證，ISI顯著低于陰陽兩虛證(P＜0.05)。胰島素抵抗呈痰濕塑盛＞肝火亢盛＞陰虛陽亢＞陰陽兩虛證的規(guī)律，反映了實證患者的胰島素抵抗明顯高于虛證者。高血壓病組中鹽敏感者血糖高于非鹽敏感者(P＜0.05)。不論正常組或高血壓病組，鹽敏感者的INS顯著升高，而ISI顯著降低(P＜0.05～0.01)。研究還發(fā)現(xiàn)，高血壓病不同中醫(yī)證型中的胰島素抵抗與鹽敏感性狀況具有大體一致性，表現(xiàn)為依陰陽兩虛、陰虛陽亢、肝火亢盛、痰濕壅盛的順序，鹽敏感性明顯增高，胰島素抵抗明顯增強(qiáng)，反映在高血壓病的證型中此2項指標(biāo)具有相互疊加、相互參考作用。賀燕勤等［24］觀察了92例不同證型的高血壓病患者的胰島素敏感性指數(shù)，探索不同中醫(yī)證型胰島素抵抗的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗除肝火亢盛證外，均高于對照組，以陰虛陽亢證和痰濕內(nèi)盛最明顯。張雪梅等［25］探討了高血壓病患者血管性血友病因子(vWF)及胰島素抵抗(IR)與中醫(yī)證型［8］之間的關(guān)系，結(jié)果顯示:患者空腹胰島素水平在各證型之間存在顯著差異，肝火亢盛組顯著高于陰虛陽亢組及痰濕壅盛組(P＜0.01)，肝火亢盛組IR顯著高于痰濕壅盛組(P＜0.01)，各組間IR水平為肝火亢盛組＞陰陽兩虛組＞陰虛陽亢組＞痰濕壅盛組。結(jié)論:高齡高血壓患者可能存在血管內(nèi)皮損傷，更易血栓形成，肝火亢盛組IR最高，提示有明顯的糖代謝紊亂。

目前對于高血壓證型及相關(guān)的客觀化指標(biāo)的研究取得了大量的成果，例如在高血壓病的證型方面，很多文獻(xiàn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則將高血壓病分為肝火旺盛、痰濁雍盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛四型，但是還有些文獻(xiàn)的證型并不統(tǒng)一，紛繁復(fù)雜，不利于高血壓病中醫(yī)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。另外在客觀化指標(biāo)方面，在心血管因子、血脂、同型半胱氨酸、鹽敏感性、血液流變學(xué)、胰島素抵抗等與中醫(yī)證型的關(guān)系方面，取得了大量研究成果，有些結(jié)果較為一致，有些結(jié)果卻大相徑庭，可能與辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、實驗試劑及實驗方法的差異、實驗設(shè)計的不同有關(guān)。因此從上述各方面制定統(tǒng)一的、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，才能提高研究結(jié)果的可信度，有效提高高血壓病的現(xiàn)代中醫(yī)診療水平。

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