李艷會

長春市中心醫(yī)院ICU，吉林長春 130000

護理文書主要是指：護士在醫(yī)療活動中所形成的有文字、符號等資料的總稱,它是組成醫(yī)院病案資料的重要部分，不僅反映了患者住院護理及治療的全過程，也反映了護理質(zhì)量和水平的高低，是臨床工作原始文件記錄[1]。護理文書的書寫是關于護患溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教學以及效益評估的一項重要工作,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，不但為患者在住院期間的病情提供有價值的信息，尤其是在涉及到醫(yī)療糾紛時，它是公證評價醫(yī)療機構、護士、醫(yī)師的證據(jù)和尊重事實的重要法律依據(jù),從而促進醫(yī)院健康發(fā)展[2]。為探討護理文書在提高護理質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛中的作用，對該院2011年3月—2013年5月的340份病歷的護理文書進行抽查，對護理文書中存在的潛在問題進行分析，從根本上加強護理文書書寫質(zhì)量，預防糾紛，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查該院住院患者的護理文書書寫病歷340份。

1.2 方法

以體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、危重患者護理的記錄單、護理記錄單作為檢查重點。按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》、《護理學基礎》及整體護理的要求，應當以客觀、真實、準確、及時、完整為原則，檢查工作中要及時發(fā)現(xiàn)問題,更要及時去解決問題，要對晨會和護士的例會以及講座等分析、及時的反饋護理文書中存在問題的原因，可以更加有效地提高護理文書水平，同時有效地減少醫(yī)療風險。

2 結(jié)果

對該組護理文書抽查發(fā)現(xiàn)，護理記錄不完整41份，占12.1%，誤記、漏記52份，占15.3%，護理記錄語言模糊不清33例，占9.8%，與醫(yī)囑不相符26例，占7.6%。

3 護理文書中易存在的潛在問題

3.1 思想不重視

大部分護士對護理文書的書寫沒有正確的認識，病情觀察不仔細,在護理過程中,對護理文書書寫不規(guī)范、不重視，覺得問題不嚴重，而沒有進行任何處理、記錄，導致患者及其家屬對其真實性和原始性受到質(zhì)疑。醫(yī)護人員還沒有充分認識到護理行為或與護理有關的行為可能引發(fā)糾紛認識不足，在工作中不注意自我保護和規(guī)范的程序，護士個人還擅自對護理過程中的記錄重新抄寫以及進行修改，破壞了護理記錄的法律憑據(jù)作用[3]。

3.2 護理記錄不完整，與醫(yī)囑不相符

護士所從事的是一項理論與專業(yè)技術相結(jié)合的服務工作，護士不僅要掌握專業(yè)的理論知識，而且還要掌握嫻熟的技術操作,然而在護理記錄中，經(jīng)常發(fā)生記錄不完整、缺乏連續(xù)性、與醫(yī)囑不符的情況，尤其是實施搶救危重患者的記錄和交接班的記錄。其次就是對病情描述過于籠統(tǒng),而致患者的病情與記錄不相符。因此，導致護士的記錄失去真實性和法律的依據(jù)性。

3.3 護理文書缺乏時效性

按照該院規(guī)定，當醫(yī)生下達了醫(yī)囑后，執(zhí)行時護士一定要遵照醫(yī)囑，完成全部操作后，進行真實的記錄。但是繁重的護理工作，使護士在完成護理后才開始補充記錄，尤其是對危重患者的搶救工作時間更長。檢查中發(fā)現(xiàn)，非重癥患者的護理記錄，按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，記錄的時間與頻率基本上能符合[4]。重危患者在救治時，不能及時的記錄是因為繁忙或疏忽所致。還有因為搶救危重患者，因為時間的緊、急，不能及時地去完成病歷的書寫的，應該在搶救重?；颊呓Y(jié)束后的6 h 及時補記，并且要加以注明。

4 健全書寫制度，加強護理文書書寫質(zhì)量

4.1 提高護士職業(yè)道德素質(zhì)，認識到護理文書書寫的重要性

護士要認真組織學習《病歷書寫規(guī)范》，提高自身對護理文件法律效應的認識，護理工作中記錄要遵循客觀、真實、及時、完整及合法等在護理活動中起著重要作用[5]。因此，我們要提倡高度負責的精神,認真觀察,尤其是值夜班的時侯,護士一定要做到手腳勤快,及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，定期參加職業(yè)道德培訓,不斷地使護士自身的職業(yè)道德素質(zhì)得到提高，在書寫中要對護理文書在法律上的客觀性、真實性、嚴肅性有真正的了解，認識到護理文書不僅使患者的生命安全得到保障，同時也使自己的權益得到保障。

4.2 加強醫(yī)護間相互溝通

4.2.1 加強醫(yī)護溝通 在醫(yī)療活動中，醫(yī)護記錄內(nèi)容要一致、統(tǒng)一，在書寫后期病歷的過程中有著及其重要的作用，否則在舉證時醫(yī)護記錄都將受到質(zhì)疑[6]。其次，由于醫(yī)護之間的溝通比較少，容易使護士和醫(yī)生的記錄出現(xiàn)不一致。在護理記錄中對病情描述不一致，如搶救措施、用藥、死亡時間記錄不一致等，導致對患者的病情評估欠真實。因此，使病歷所具有的法律依據(jù)作用大打折扣或者失去法律效力。

因此，護理文書的規(guī)范書寫，要求必須遵照真實性、科學性、完整性、及時性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏、涂、錯、刪除、隨意篡改、主觀臆造等。所以，在做好本職工作的同時，護士與醫(yī)生要及時有效的進行核對、溝通。避免護理文書失去真實性，及時修改有出入的地方并簽名，保證文書質(zhì)量的監(jiān)控，進而使醫(yī)療糾紛的發(fā)生得到預防和避免，最終保證醫(yī)療機構提供的服務，在服務質(zhì)量上的整體提高。

4.2.2 加強護護間的溝通 在護理工作和生活中，護士之間要主動地互相關心和幫助身邊的人。盡自己所能互相幫助,肯定其它人的成績和進步,大事講原則,小事不計較。在工作中要嚴格要求自己,寬厚、仁和的對待身邊的人,這樣才能相處融洽，更加有利于工作的開展。

4.2.3 加強護患間的溝通 因患者或患者家屬的認識和對專業(yè)知識的局限性,患者與家屬之間訴說的病情不一致，在不同的時間同一患者與醫(yī)護人員所說的病史情況也有不一致，這也對信息的真實性造成影響。由于患者和患者家屬對法律意識和自我保護意識不斷增強。因此，在對患者進行詢問和記錄病史時有較大的難度，所以醫(yī)護人員要具備一定的判斷、觀察、去偽存真的技巧和能力。因此，加強護患溝通及其重要。

4.3 加強檢查指導、督促和考核

護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責任對護理文書書寫進,行檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。

5 結(jié)論

護理文書是客觀記錄住院患者病情觀察、生命體征、醫(yī)囑及護理措施的重要資料。是解決醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，是檢查和衡量護理質(zhì)量的重要原始文字記載，因為護理文書反映了護士在觀察、處置患者過程中的行為。因此。實施護理文書全面質(zhì)量控制，加強護理人員綜合素質(zhì)教育，制定合理的書寫規(guī)范，確保護理文書的質(zhì)量，避免發(fā)生護理糾紛，對促進醫(yī)院健康發(fā)展具有十分重要的意義。

[1]丁春芳，朱俊.提高護理文書書寫質(zhì)量與醫(yī)療糾紛的預防[J].中國誤診學雜志，2011（36）：231.

[2]郜然.護理文書書寫和管理質(zhì)量在防范護患糾紛中的作用分析[J].中外醫(yī)療，2012（7）：171.

[3]吳彥麗.淺談加強護理文書在降低醫(yī)療糾紛中的作用[J].中外醫(yī)療，2011（32）：127.

[4]譚玉芹.規(guī)范護理文件書寫,減少醫(yī)療糾紛發(fā)生[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2012（36）：332,334.

[5]范景芳.提高護理文件書寫質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛[J].護理實踐與研究，2010（5）：168.

[6]黃秋霞.三級質(zhì)量控制在護理文書書寫中的作用[J].中外醫(yī)療，2013（10）：71-72.