任 輝 任圣男 郭慧玲 張國鋒 史 瑩 房學(xué)東

隨著對直腸癌淋巴引流及其遠(yuǎn)端浸潤規(guī)律認(rèn)識的深入，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的開展及雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，低位及超低位直腸癌的保肛率大大提高［1-2］。本研究旨在討論腹腔鏡下TME經(jīng)肛拖出式雙吻合器法在低位/超低位直腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇于2010年1月至2012年11月間就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院普通外科疾病診療中心的46例低位/超低位直腸癌患者，其中男性32例，女性14例；年齡30～72歲，平均56歲；BMI指數(shù)平均22.5（18.3～26.7）；腫瘤下緣距齒狀線3～5 cm，最低1.5 cm。所有患者于術(shù)前獲得病理結(jié)果。組織學(xué)分型：高分化腺癌25例，中分化腺癌16例，低分化腺癌5例。術(shù)前進(jìn)行輔助檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并行直腸MRI檢查，明確腫瘤未侵犯肛管及未侵及直腸周圍組織，腫瘤直徑＜6 cm。術(shù)前TNM分期為T0～1N0M0，所有患者術(shù)前均未接受新輔助治療。術(shù)前肛查腫瘤下緣距齒狀線平均距離為5.5（3.5～7.5）cm。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均采用全身麻醉，氣腹壓力為12～14 mmHg。分別于臍部置觀察孔，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及右鎖骨中線平臍3個操作孔。腹腔鏡下手術(shù)操作嚴(yán)格遵循無瘤原則。采用中央入路離斷腸系膜下動脈根部，胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。離斷左結(jié)腸動脈后，沿直腸后間隙Waldeyer筋膜表面和直腸前間隙Denonvilliers筋膜將直腸游離，保持直腸系膜的完整性，保留盆腔自主神經(jīng)及雙側(cè)輸尿管，分離至恥骨直腸肌U形袢水平。距離腫瘤近端10 cm的乙狀結(jié)腸于裸化后用EC60B閉合離斷。手術(shù)人員分成兩組，一組位于患者會陰區(qū)，自下方置入卵圓鉗，另一組位于患者軀體兩側(cè)，應(yīng)用腸鉗輔助將直腸經(jīng)肛門腸套疊式拖出體外。在體外直視下于腫瘤下緣1～2 cm用TLH30直線閉合器離斷直腸。切緣送冰凍病理檢查以確定有無腫瘤殘留。至此完成腹腔鏡操作部分。于恥骨聯(lián)合上方2 cm取橫行切口，常規(guī)保護(hù)切口，進(jìn)入腹腔后，近端結(jié)腸置入CDH29圓形吻合器抵釘座，在吻合器輔助下完成超低位吻合（Dixon手術(shù)）或結(jié)腸肛管吻合。42℃蒸餾水+5-Fu盆腔沖洗，充氣試驗(yàn)檢查排除吻合口漏。于盆腔最低位放置引流管，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

全組手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時(shí)間為167（145～228）min，平均出血量為42（22～55）mL。術(shù)中快速病理回報(bào)均顯示腫瘤陰性切緣，術(shù)中將標(biāo)本拖出肛門后，直接測量腫瘤下緣與齒狀線間距離較術(shù)前肛查測定增加0.5～2 cm。術(shù)中直腸遠(yuǎn)切緣與腫瘤下緣距離為1～2.5 cm（不包括吻合器切割圈）。其中，行超低位吻合34例，結(jié)腸肛管吻合12例，未行預(yù)防性末段回腸或橫結(jié)腸造瘺。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后46例直腸癌患者臨床分期：Dukes'A 31例，Dukes'B 15例。本組患者術(shù)后無吻合口出血、吻合口瘺，無1例患者出現(xiàn)輸尿管損傷。住院期間無腸梗阻、切口液化及靜脈血栓。吻合口狹窄4例（8.7%），經(jīng)擴(kuò)肛后3～6個月后排便恢復(fù)正常。術(shù)后半年內(nèi)每個月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次。隨訪至今，平均隨訪時(shí)間為12.6個月，所有患者無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無戳卡種植轉(zhuǎn)移，無肝轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，已有研究顯示腹腔鏡TME（LTME）對低位、超低位直腸癌的腫瘤根治性手術(shù)已經(jīng)取得與開腹手術(shù)同樣的效果，符合腫瘤根治原則，安全、可行［3-4］。并且在手術(shù)視野、出血量、自主神經(jīng)保護(hù)、腸道功能恢復(fù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面與開腹TME手術(shù)相比存在相對優(yōu)勢。對于低位及超低位直腸癌腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸段切除的長度＞1.0～1.5 cm即可［5-6］。腹腔鏡低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)癥如下：腫瘤分化好（高、中分化腺癌）；臨床分期早（Dukes'A、B期）；直腸MRI檢查明確腫瘤未侵犯肛管，同時(shí)未穿出肌層，腫瘤直徑＜6 cm（橫徑＜腸腔1/2）；患者有強(qiáng)烈的保肛要求；術(shù)中冰凍病理檢查示直腸遠(yuǎn)切緣無腫瘤殘留［7］。嚴(yán)格的病例選擇是保證進(jìn)行腹腔鏡低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)成功的前提。嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，如果單純?yōu)榱吮８囟绊懩[瘤切除的徹底性，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，就失去了根治性手術(shù)的最終目的。

目前，超低位直腸癌的治療目標(biāo)已由單純根治轉(zhuǎn)變?yōu)楦闻c保留功能并重，術(shù)后病理顯示直腸癌遠(yuǎn)端浸潤一般不超過2 cm，并且已證實(shí)保肛術(shù)與腹會陰切除術(shù)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率無差異，超低位直腸癌保肛術(shù)已成為首選術(shù)式［8］。盡管吻合器廣泛使用，但由于超低位直腸癌直腸腸管在盆腔位置深處，在狹小的骨盆腔經(jīng)腹很難安全可靠地在腫瘤下緣2 cm以上閉合切割吻合腸管，甚至常被迫改行腹會陰切除術(shù)，為解決這個難題，提高超低位直腸癌的保肛率，利用腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢充分游離直腸至恥骨直腸肌U形袢水平是完成超低位直腸癌拖出式吻合術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)［9］。當(dāng)充分游離直腸前后方及側(cè)韌帶后，直腸往往可延長4～6 cm［10］，這為低位直腸癌保肛手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。但腫瘤距離齒狀線的距離越近，充分游離直腸后腫瘤下方直腸可延長的距離就越小。本組病例延長1.5～5.5 cm。同時(shí)應(yīng)保證吻合口無張力。一般情況下無需游離結(jié)腸脾曲，即可保證乙狀結(jié)腸沿骶前自然下垂保證無張力吻合。如果術(shù)中遇到乙狀結(jié)腸較短者，可游離脾曲，甚至可在根部離斷結(jié)腸中血管確保待吻合段結(jié)腸長度［11］。

直腸自肛門拖出后，可在直視下準(zhǔn)確測量腫瘤下緣據(jù)擬切斷直腸腸管處距離，確保切斷腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上直腸腸管，并且切下標(biāo)本立即送快速冷凍病理檢查，明確下切緣無腫瘤浸潤才保肛，確保根治性切除腫瘤［12］。超低位直腸癌保肛術(shù)，最重要的是要保留肛門的功能，而不是簡單的在肛門口吻合腸管就是保肛。拖出式保留了內(nèi)外括約肌及肛提肌，保留了部分肛墊，保留了肛門功能的解剖基礎(chǔ)。因肛墊具有精細(xì)調(diào)節(jié)大便功能，肛墊的保留對術(shù)后控便功能的改善具有重要意義［13］。雙吻合器法在行結(jié)腸肛管吻合術(shù)時(shí)需要再次切除至少0.5 cm的腸管，更能確保足夠的腫瘤遠(yuǎn)端切緣。本研究顯示患者術(shù)后肛門排便反射及控便功能恢復(fù)較快。本研究所有患者無吻合口瘺發(fā)生，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的10%～20%的發(fā)生率［10］。值得注意的是本研究所有患者隨訪至今均無局部復(fù)發(fā)，當(dāng)然尚需要大樣本和進(jìn)一步隨訪以證實(shí)拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)能夠確保腫瘤切除的徹底性。

腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)一樣，吻合口的血供和張力是影響愈合的重要因素。因此，進(jìn)行肛管游離時(shí)應(yīng)盡量保留較多的血供并且保證吻合口無張力狀態(tài)，以減少術(shù)后瘺的發(fā)生。邱輝忠等［14］報(bào)道35例開腹病例中行預(yù)防性造瘺33例，取得了良好效果。預(yù)防性造瘺對避免結(jié)腸肛管吻合術(shù)后近期頻繁排便及減低吻合口瘺的發(fā)生率有積極意義。但預(yù)防性造瘺勢必需要行二期手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低了保肛手術(shù)的現(xiàn)實(shí)意義［15］。通過大量的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)證實(shí)，在確保吻合口無張力及血運(yùn)良好的情況下，無需行預(yù)防性造瘺。只有在吻合口張力較大或血供欠佳時(shí)才行預(yù)防性造瘺。

本組未行預(yù)防性造瘺的患者，術(shù)中均留置兩枚引流管置于吻合口兩側(cè)由腹壁戳卡孔引出，對于2例可疑術(shù)后吻合口瘺發(fā)生者，于骶前置一枚膠管引流，由左坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)戳孔引出。即使發(fā)生術(shù)后小的吻合口瘺，經(jīng)過骶前的充分引流，也可自愈，無需二次手術(shù)。術(shù)后第1日即行擴(kuò)肛，以緩解括約肌痙攣。可應(yīng)用生長抑素，減少腸液分泌對吻合口的刺激。嚴(yán)格禁止對肛門皮膚的橫向剪切力作用的動作，因?yàn)榈臀籇ixon術(shù)及超低位的結(jié)腸肛管吻合術(shù)，吻合口距離肛門皮膚極近，任何的橫向剪切力即可造成吻合口的撕裂，即使患者出院，也要在3個月之內(nèi)禁止類似的作用力。

綜上所述，拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)既可以根治腫瘤，又可以保留功能，操作簡單、方便實(shí)用、并發(fā)癥少，具有可行性。

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