富金榮

（吉林省白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000）

氣管切開術(shù)的臨床護(hù)理

富金榮

（吉林省白城市結(jié)核病防治研究所，吉林 白城 137000）

氣管切開術(shù)；護(hù)理

氣管切開是指頸段切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，患者可直接通過氣管套管呼吸。若護(hù)理不當(dāng)，極易引起呼吸道感染，甚或造成患者死亡的發(fā)生。因此，加強(qiáng)氣管切開的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，是預(yù)防感染、提高治愈率的關(guān)鍵。為此，筆者將臨床護(hù)理措施總結(jié)如下，以使患者得以早日康復(fù)。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

術(shù)前向患者及其家屬介紹氣管切開的基本知識(shí)及其必要性，使其保持樂觀心態(tài)，消除緊張、恐懼與焦慮等負(fù)性心理。由于患者術(shù)后暫時(shí)失去語言表達(dá)能力，不能與有關(guān)人員進(jìn)行溝通和交流，由此會(huì)產(chǎn)生較大的心理應(yīng)激，導(dǎo)致煩躁、抵觸等心理。所以，護(hù)士必須向患者介紹手術(shù)的預(yù)后，病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果、為患者準(zhǔn)備好紙和筆來幫助他們表達(dá)自己需求。采取人性化的護(hù)理方法。因患者在患病期間，心情特別煩躁，護(hù)理人員不僅要關(guān)心患者的疾病，還要關(guān)心他們的心理和精神狀態(tài)，注意自我的言行，避免給患者造成傷害。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助醫(yī)師做好各種輔助檢查，備皮、做抗生素敏感試驗(yàn)、術(shù)前6小時(shí)禁食水、術(shù)晨給患者留置胃管和尿管。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病室環(huán)境護(hù)理

將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在20～24℃，濕度保持在50%～60%，氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水或應(yīng)用加濕器，定時(shí)以紫外線消毒2次。亦可行機(jī)械通氣，使空氣中自然菌落數(shù)達(dá)到Ⅱ類環(huán)境要求[1]。

2.2 舒適護(hù)理和飲食護(hù)理

手術(shù)之初患者一般取去枕平臥位，頸部稍墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。在翻身扣背時(shí)，應(yīng)防止套管對(duì)皮膚的摩擦，同時(shí)要保持患者頭頸軀體在同一軸線上，防止套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而引起窒息。保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止移動(dòng)，堵塞、脫出、而造成窒息。

患者除了靠靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)外，術(shù)后無吞咽和意識(shí)障礙的患者，24h后可以進(jìn)流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。喂食前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度≥30°～35°，該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發(fā)生。喂食過程中，鼻飼溫度與速度應(yīng)適宜，溫度以37～40℃為宜，速度應(yīng)緩慢，一般200mL在15～20min喂完，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸。氣管切開術(shù)后初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對(duì)氣管壁的刺激，常出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時(shí)，喂入的食物應(yīng)量少而稀，50～100mL為宜，隨著氣管切開時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)套管逐漸耐受，可逐漸增加進(jìn)食量，并增加喂食次數(shù)，以補(bǔ)充營養(yǎng)，但每次喂食量＜200mL，間隔時(shí)間＞2h，頻次為4～6次/d。喂食后0.5～1h盡量不翻身、拍背、吸痰。

2.3 備齊急救藥品和物品

同號(hào)氣管套管，氣管擴(kuò)張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導(dǎo)尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機(jī)，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。某些物品應(yīng)放置在床頭。

2.4 謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞

阻塞原因包括氣囊滑脫堵塞和分泌物粘結(jié)成痂阻塞。如患者突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時(shí)清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。

2.5 及時(shí)吸痰

氣管切開的患者，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。

吸痰時(shí)應(yīng)注意：①動(dòng)作要輕柔迅速，減少對(duì)氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑相對(duì)大的12或14號(hào)橡膠或硅膠導(dǎo)管，或用專制的吸痰管，也可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再將兩側(cè)剪兩個(gè)小孔，以減少頭端吸痰時(shí)的負(fù)壓，增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實(shí)施氣管插管，同時(shí)進(jìn)行止血等搶救措施。②注意無菌操作，嚴(yán)格消毒，吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。③吸痰前應(yīng)深呼吸3～5次，使用呼吸機(jī)者，需過度通氣2～3min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時(shí)間不超過15s，尤其是呼吸衰竭患者，較長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不凈，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引。④吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動(dòng)吸引器，或者啟動(dòng)吸引器時(shí)，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達(dá)一定深度再放開吸痰。⑤吸引負(fù)壓以50mmHg為宜。⑥在吸痰過程中患者常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。

2.6 充分濕化

氣管切開的患者失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：每2～6h霧化吸入1次，生理鹽水10mL加慶大霉素8萬U；每次15～30min吸痰后交替滴入套管內(nèi)緩慢注入氣管2～5m。

2.7 預(yù)防局部感染

氣管內(nèi)套管每取出清潔消毒2～3次，外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒。氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。導(dǎo)管先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后煮沸消毒，用清水沖洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新潔爾滅浸泡，每日更換。

2.8 關(guān)心體貼患者，給予精神安慰

患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動(dòng)作表示，預(yù)防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時(shí)可設(shè)法固定雙手。

2.9 口腔護(hù)理

口腔部分分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。根據(jù)口腔pH值選用口腔護(hù)理液：pH值高時(shí)選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時(shí)選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時(shí)用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

2.10 常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

①脫管：因固定不牢所致，脫管非常緊急而嚴(yán)重，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。②出血：由氣管切開時(shí)止血不徹底或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。③皮下氣腫：為較多見的并發(fā)癥，多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。④感染：亦為常見的并發(fā)癥，與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。⑤氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。⑥聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：為晚期并發(fā)癥。

3 堵管與拔管的護(hù)理

應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第1天塞住1/3，第2天塞住1/2，第3天全堵塞，如堵24～48h后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3d即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)氣管切開后的患者要有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，這可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)，同時(shí)也提高了患者的生命質(zhì)量。

[1] 張翠芳,段淑敏.空氣凈化消毒對(duì)呼吸系統(tǒng)感染疾病的預(yù)防控制[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2004,22(3):78-80.

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1671-8194（2013）23-0325-02