林 峰

（唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室，河北 唐山 063000）

功能性胃腸病的研究新進展

林 峰

（唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室，河北 唐山 063000）

功能性胃腸病；研究進展

功能性胃腸病是指存在明顯的消化道癥狀，卻無法用器質(zhì)性病變或生化異常解釋的消化系統(tǒng)功能性疾病。隨著人類疾病譜的不斷變化，在過去的20多年中，人類對功能性胃腸病的關(guān)注度越來越高，對功能性胃腸病的認識程度也越來越完善。

1 流行病學(xué)調(diào)查及發(fā)展情況

功能性胃腸病在臨床上以非糜爛性反流病、功能性消化不良、腸易激綜合征和功能性便秘最常見。流行病學(xué)調(diào)查顯示，各種功能性胃腸病總患病率為43%～46%[1]。非糜爛性反流病在胃食管反流病中占60%～70%[2]，以女性多見。據(jù)統(tǒng)計世界各國普通人群功能性消化不良的患病率為7%～41%，國外文獻報道指出功能性消化不良的患病率為20%～40%[3]，一項美國報道的功能性消化不良發(fā)病率顯示為11.5%～15.8%[4]。我國廣東的一項調(diào)查顯示，城鎮(zhèn)居民功能性消化不良患病率是18.9%，其中女性患病率為20.4%，男性患病率為17.4%。

腸易激綜合征患病率約占人群的8.3%～11.4%[5-7]，絕大多數(shù)國家腸易激綜合征患病率女性多于男性，男女性別比為1:2左右，且發(fā)達國家的患病率高于發(fā)展中國家。北京的一項報道顯示，腸易激綜合征患病率城市（10.5%）明顯高于農(nóng)村（6.1%）[8]。在我國的北京、上海、廣州等地，一些學(xué)者曾經(jīng)對社區(qū)居民、學(xué)生、邊防軍人、護理人員、司機等人群進行調(diào)研，結(jié)果顯示功能性便秘患病率為10.1%[9]。

2 診斷標準的更新及現(xiàn)實意義

自20世紀70年代以來，人類對功能性胃腸病的研究一直沒有太大進展，直至1994年制定了功能性胃腸病羅馬Ⅰ診斷標準。首次統(tǒng)一了所有功能性胃腸病的診斷標準，并按照胃腸道5個解剖區(qū)域（食管、胃十二指腸、膽道、腸道和肛門直腸）歸類為21種疾病。使功能性胃腸病在診斷、病理生理、治療方面達成了全球性共識。5年之后制訂了功能性胃腸病羅馬Ⅱ標準，該標準以癥狀為基礎(chǔ)，按部位對功能性胃腸病進行了系統(tǒng)的分類，再次統(tǒng)一了臨床診治的標準。隨著人們對功能性胃腸病研究的不斷深入，于2006年5月在美國消化疾病周上通過并發(fā)表了功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準。該標準與羅馬Ⅱ標準相比，分類上由原來的7大類增加到8大類，共45個小類，其中將成人功能性胃腸病分為6大類28個小類，對病程及發(fā)病時間均作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；把功能性消化不良定義為兩個亞型，對功能性膽囊和Oddi括約肌紊亂的診斷更加嚴格。此外，對腸易激綜合癥的亞型也做了修訂，還新增了兒童功能性胃腸病兩個類別，共17個小類。功能性胃腸病羅馬Ⅲ標準是現(xiàn)代胃腸病學(xué)、相關(guān)檢測技術(shù)和治療科研成果的充分體現(xiàn)，也是推動這些學(xué)科深入發(fā)展的強大動力，它進一步豐富了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的內(nèi)涵，是目前關(guān)于功能性胃腸病最系統(tǒng)、最全面、最權(quán)威的科學(xué)經(jīng)典。但功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準不是結(jié)束，人們對功能性胃腸病認識和研究還在繼續(xù)，診斷標準也會再度被修訂，今后將會出現(xiàn)功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標準。

3 病因、病理新發(fā)現(xiàn)

在過去的短短20余年中，由于人類對疾病譜的認識在不斷深入，功能性胃腸病的發(fā)病機制研究已從單一的生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗纳?心理-社會模式；人類逐漸認識到這類以功能異常為主的疾病其癥狀的產(chǎn)生與多種生理、病理改變密切相關(guān)，如遺傳易感性、過敏、社會心理因素及應(yīng)激、胃腸動力、內(nèi)臟高敏感性、炎癥、腦-腸軸等。

3.1 遺傳易感性

遺傳因素往往使胃腸神經(jīng)敏感性增強，并決定某些個體容易患功能性胃腸病的程度。研究發(fā)現(xiàn)，腸易激綜合征有明顯的家族聚集傾向，國外33%的患者有家族史，國內(nèi)與此接近，且同一家族中腸易激綜合征患者的臨床表現(xiàn)雷同。Whorwell等[10]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)的100例腸易激綜合征患者中33%有家族史，而對照組中僅為2%。另有Levy等[11]的一項研究顯示，單卵雙生患腸易激綜合征的同病率是異卵雙生的2倍。這些都說明功能性胃腸病的發(fā)生具有一定的遺傳易感性。

3.2 過敏

功能性胃腸病患者發(fā)生食物過敏和不良反應(yīng)是IgG介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)。Zar等[12]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腸易激綜合征食物過敏的主要因素是IgG4，去除相應(yīng)食物因素后可有效緩解腸易激綜合征癥狀。有研究表明，人群中大約有20%會對各種食物產(chǎn)生過敏或不良反應(yīng)，而腸易激綜合征患者食物過敏率高達20%～65%[13]，功能性消化不良患者也存在食物過敏現(xiàn)象。

3.3 社會心理因素

功能性胃腸病患者癥狀發(fā)作或加重與心理社會因素息息相關(guān)，如學(xué)習(xí)生活壓力增大、情緒障礙、焦慮和抑郁、恐懼與激動、應(yīng)激等負面因素刺激機體，可影響植物神經(jīng)功能，從而使結(jié)腸和小腸的運動功能發(fā)生改變，分泌功能失調(diào)。

3.4 胃腸道異常運動

一些研究顯示，功能性胃腸病的發(fā)生與胃腸動力和肌電節(jié)律障礙有關(guān)。Sarnelli等[14]在對722例功能性消化不良患者進行固體及液體排空實驗和消化不良評分后，發(fā)現(xiàn)大約有23%～35%的功能性消化不良患者存在胃排空延遲現(xiàn)象，其中餐后飽脹感和嘔吐與固體排空延遲有關(guān)；嚴重的早飽癥狀和胃液體排空延遲有關(guān)。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹瀉型腸易激綜合征患者和健康志愿者比較，結(jié)腸收縮幅度增大，小腸MMCⅢ期的傳播速度顯著增快，此期十二指腸和空腸的最大跨壁電壓也顯著升高[15]。

3.5 內(nèi)臟高敏感性

國內(nèi)認為功能性消化不良患者往往存在胃機械感覺過敏，其發(fā)生與胃黏膜的肥大細胞數(shù)量增多，脫顆粒增加及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的異常表達有關(guān)[16，17]。有些疼痛癥狀例如：食管源性的功能性胸痛、上腹痛綜合征、腸易激綜合征和功能性腹痛綜合征的疼痛，是由于腸黏膜和腸肌神經(jīng)叢受體敏感性發(fā)生改變而產(chǎn)生。

3.6 炎癥

各種細菌和病毒的感染均可引起腸黏膜下巨噬細胞或其它炎性細胞釋放細胞因子，使腸道功能發(fā)生紊亂而引起腸易激綜合征。Kindt等[18]發(fā)現(xiàn)，功能性胃腸病患者體內(nèi)呈現(xiàn)以IL-5、IL-13、和Th2細胞因子為主的炎性反應(yīng)，Th1細胞免疫改變不明顯。另有研究顯示，大約1/3的功能性消化不良或腸易激綜合征患者胃腸道癥狀出現(xiàn)在急性胃腸道感染之后，25%急性胃腸道感染患者以后出現(xiàn)腸易激綜合征樣癥狀或消化不良癥狀，這些患者的腸黏膜均有典型的炎細胞增多和炎性因子表達增加現(xiàn)象。

3.7 腦腸軸

胃腸運動是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的共同調(diào)控實現(xiàn)的。這種在不同層次將中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道相聯(lián)系的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸。應(yīng)用功能性磁共振和正電子發(fā)射體層攝影技術(shù)發(fā)現(xiàn)直腸球囊反復(fù)擴張誘發(fā)腸易激綜合征患者疼痛時，其丘腦、島葉和杏仁核的信號增強。當(dāng)給胃食管反流病患者進行食道黏膜酸刺激后，激活的大腦區(qū)域與正常人群相同，但是血流波峰提前出現(xiàn)，其大腦信號更加強烈[19]。另有學(xué)者認為各種精神心理因素，特別是長期處于高度緊張狀態(tài)，可以造成腦腸軸的紊亂，引起內(nèi)臟感覺過敏，進而造成胃腸道功能紊亂。最新的研究發(fā)現(xiàn)成年盆底失弛緩便秘患者的肛門和直腸感覺誘發(fā)電位比正常人群的潛伏期有所延長，但振幅有所降低。

3.8 早期家庭環(huán)境

功能性胃腸病的家庭聚集性并不意味著和遺傳因素相關(guān)。孩子效仿父母可能是發(fā)展為功能性胃腸病的一個危險因素。

4 研究方法的進步

目前，更多的新技術(shù)、新方法用于功能性胃腸病的臨床研究。如多通道腔內(nèi)阻抗檢測技術(shù)可同時檢測食糜的運轉(zhuǎn)情況和相關(guān)壓力的改變。三維超聲檢測法，不僅提高了胃竇胃底的視覺影像效果，還可以對影像進行三維重建。正電子發(fā)射計算機斷層顯像和功能性磁共振成像為研究胃腸道功能中樞調(diào)控和情緒、認知領(lǐng)域提供了一個平臺。大多數(shù)學(xué)者認為核素顯像為檢測胃腸通過時間的“金標準”。盡管研究方法和手段在不斷更新，但目前臨床上尚無可以確診功能性胃腸病的檢測方法。

5 治療進展

功能性胃腸病的治療尚無特效藥物，近年來針對內(nèi)臟感覺過敏學(xué)者們將目光聚焦到5-HT3受體拮抗劑、5-HT4受體部分激動劑和5-HT1B/D受體激動劑上。由于功能性胃腸病患者中大約42%～61%伴有心理障礙，明顯高于普通人群和其他器質(zhì)性疾病。針對精神癥狀明顯的功能性胃腸病患者可采用由美國學(xué)者沃爾帕創(chuàng)立和發(fā)展的系統(tǒng)脫敏療法。最新發(fā)現(xiàn)借助電子儀器進行生物反饋療法，將平時人體不能感覺到的內(nèi)臟活動信息以信號形式進行表達也是臨床上的不錯之選。阿片樣肽是一種存在胃腸黏膜和黏膜下的嗎啡樣神經(jīng)活性物質(zhì)，有激素和神經(jīng)遞質(zhì)功能，是參與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的重要因素。kappa受體激動劑可以減少胃和結(jié)腸對擴張的敏感性，已經(jīng)被某些學(xué)者認為是治療功能性胃腸病內(nèi)臟高敏感性的藥物之一。此外，各種胃腸動力藥物也被廣泛使用。而難治的功能性胃腸病則采用介入或外科手術(shù)治療。除了上述西醫(yī)的常規(guī)性治療以外，也可以在“整體觀念，辨證論治”的原則指導(dǎo)下，嘗試性使用祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)進行中醫(yī)中藥治療。

6 展 望

隨著胃腸起搏器的問世，為治療功能性胃腸病提供了一種新思路，一種新方法。胃腸電生理起搏器是利用電子技術(shù)產(chǎn)生各種與人體電節(jié)律相似的電流，經(jīng)體表驅(qū)動存在于胃腸道各部的起搏點，從而使胃腸道電活動產(chǎn)生跟隨效應(yīng)，恢復(fù)正常的胃腸節(jié)律與波幅，起到明顯改善胃腸動力障礙患者的消化道癥狀，胃電圖參數(shù)，雙向調(diào)節(jié)異常胃電節(jié)律作用，具有見效快、使用方便、操作簡單等特點。

在人類運用循證醫(yī)學(xué)的思想深入研究和解決臨床實際問題的同時，一些學(xué)者把目光更多地聚焦到分子領(lǐng)域。程鵬等[20]運用含4096條雙點大鼠cDNA芯片進行Barrett食管、食管腺癌和正常食道上皮的mRNA差異表達情況的比較，相信在不久的將來，隨著人類基因組和神經(jīng)胃腸病學(xué)的快速發(fā)展，基因藥物的出現(xiàn)將具有跨時代的意義，這種技術(shù)也將運用于臨床一線，給功能性胃腸病患者帶來福音。

近年來，國外有些學(xué)者還提出用益生菌治療腸易激綜合征的設(shè)想。益生菌可通過糾正小腸細菌過度生長改善腸易激綜合征患者的臨床癥狀。

綜上所述，目前功能性胃腸病的治療尚無特效藥物及方法，積極研究、找尋一條安全而有效的治療途徑是目前亟待解決的問題。隨著國內(nèi)外學(xué)者對功能性胃腸病研究的不斷深入，相信在不久的將來更為先進的技術(shù)將應(yīng)用于臨床，為功能性胃腸病患者擺脫疾病的困擾。

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