劉林剛

（四川省樂(lè)山市老年病?？漆t(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

老年食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及對(duì)策

劉林剛

（四川省樂(lè)山市老年病專科醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

目的 探討老年食管癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的原因分析及合理治療方法。方法 回顧我院自 2000 年 1 月至 2009 年 12 月對(duì) 65 例老年食管癌行左胸切口切除，胸內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺4例，根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)、胸片、B超及胸部CT結(jié)果選擇治療方法，2 例行手術(shù)治療，2 例保守治療。對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組共發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺 4 例，發(fā)生率為 6.1%，行保守治療 2 例，死亡 1 例。行二次手術(shù) 2 例，死亡 1 例。病死率為 50%。結(jié)論 ①老年食管癌術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。②胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死亡原因。③早期診斷、恰當(dāng)選擇治療方法能提高胸內(nèi)吻合口瘺的療效。④手術(shù)方法的改進(jìn)和吻合技術(shù)的提高，有助于預(yù)防吻合口瘺；⑤積極應(yīng)用 TPN 支持和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是處理胸內(nèi)吻合口瘺的有效治療方法。

食管癌；吻合口瘺；原因分析；對(duì)策；呼吸衰竭；營(yíng)養(yǎng)不良

目前食管癌已成為我國(guó)消化系統(tǒng)中的最常見(jiàn)惡性腫瘤，吻合口瘺是其最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是第一位死因，尤其對(duì)于老年患者。不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加費(fèi)用，而且導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、膿毒血癥、MSOF而死亡。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道在3～5%之間，但病死率卻高達(dá)50%[1]。近年來(lái)通過(guò)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，不斷提高吻合技巧和診治水平，吻合口瘺已有明顯下降，但如何降低吻合口瘺的發(fā)生率和病死率仍需要胸外科醫(yī)生不斷探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。年齡64～75歲，平均年齡69歲。均行胃鏡及病理確診，食管造影，胸部CT掃描，肺功能測(cè)定，均為鱗癌。其中胸中段食管癌3例，胸下段1例。術(shù)后病理診斷：4例均為鱗癌，切緣無(wú)癌細(xì)胞侵潤(rùn)?；颊咝g(shù)前均有營(yíng)養(yǎng)不良，2例有糖尿病病史。手術(shù)方式采用左胸入路，行主動(dòng)脈弓上吻合3例，弓下吻合1例。吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后5～10d，經(jīng)胸片、B超定位、口服美藍(lán)并行胸穿和/或60%泛影葡胺造影等檢查后確診。

1.2 治療方法

本組中2例患者吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后7、10d，患者感染中毒癥狀輕，CT提示胸腔包裹性積液，采用保守治療。給予B超定位穿刺抽液并注入50%葡萄糖20～40mL。囑禁食、在X光透視下重置胃腸減壓、TPN支持、根據(jù)胸液細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，加強(qiáng)抗感染治療。其中1例死亡，死因?yàn)閲?yán)重肺部感染、呼吸衰竭。另2例患者瘺發(fā)生于術(shù)后5、6天，胸片提示大量胸腔積液，給予二次手術(shù)：1例在24h內(nèi)再次行左胸閉式引流，配合上述治療后成活。另1例于瘺后2d患者已出現(xiàn)明顯中毒癥狀，高熱并發(fā)心率失常，P＞120次/分、呼吸困難，呼吸＞30次/min，才急診行左胸閉式引流，加空腸造瘺術(shù)，患者于再次術(shù)后3d死亡，死因?yàn)镸SOF。

2 結(jié) 果

全組共發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺4例，發(fā)生率為6.1%，行保守治療2例，死亡1例。行二次手術(shù)2例，死亡1例。病死率為50%。

3 討 論

3.1 吻合口瘺發(fā)生原因

目前普遍認(rèn)為與手術(shù)者的吻合技術(shù)、食管切端血供差、胃壁血供不良、吻合口周圍感染等因素有關(guān)[2]，即吻合口瘺的發(fā)生是多個(gè)因素作用的結(jié)果。如果術(shù)后不能充分保障營(yíng)養(yǎng)支持，機(jī)體需要?jiǎng)訂T自身儲(chǔ)備，患者機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，吻合口生長(zhǎng)必然受到影響，也增加吻合口瘺的發(fā)生。①?gòu)慕馄蕦W(xué)分析：食管的血管缺乏漿膜層，僅食管動(dòng)脈供血，缺乏豐富的血管網(wǎng)。若術(shù)中損傷和（或）縫合切割食管的營(yíng)養(yǎng)血管等原因，都會(huì)形成吻合口血供不良而發(fā)生吻合口瘺。②吻合口縫合不當(dāng)：③不論手工或者吻合器，吻合口張力過(guò)大及縫合技術(shù)欠佳都是造成吻合口瘺的因素。④游離胃時(shí)損傷胃網(wǎng)膜右血管弓使吻合口血供差。⑤吻合口處血腫及感染。⑥重度營(yíng)養(yǎng)不良是吻合口瘺的另一個(gè)重要因素。絕大部分食管癌患者存在進(jìn)食困難，導(dǎo)致攝入量不足，營(yíng)養(yǎng)處于負(fù)平衡狀態(tài)。嚴(yán)重影響了吻合口的愈合并增加吻合口瘺的發(fā)生。

3.2 吻合口瘺診斷

瘺口大小和發(fā)生時(shí)間不同,臨床表現(xiàn)有所不同。①發(fā)生吻合口瘺的早期表現(xiàn)為胸痛、胸悶、煩躁不安和呼吸困難等癥狀，胸引管可見(jiàn)引流液量增多、變渾濁。后期出現(xiàn)胸痛加重、持續(xù)性高熱，體溫可達(dá)39℃以上，最后出現(xiàn)全身中毒癥狀。②查體患側(cè)呼吸音明顯降低或消失，心率加快。③胸片和B超示左側(cè)胸腔大量液氣胸。④血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高，核左移。⑤口服美藍(lán)溶液10min后作胸腔穿刺，可抽出藍(lán)染的胸液。⑥對(duì)難于確診的患者，口服碘油作食管造影有助診斷。⑦CT掃描檢查能發(fā)現(xiàn)膿腫腔與胸腔胃前后方向重疊的病例。綜合上述，可提高對(duì)病情的診斷，更有助于選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>

3.3 吻合口瘺處理

胸內(nèi)吻合口瘺確診后多先行保守治療，先建立“四管”，再對(duì)癥處理：①立即禁食，并留置胃管。②立即重新放置胸腔閉式引流管，確保引流管通暢。③在X線下放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或者行空腸造瘺術(shù)，從營(yíng)養(yǎng)管/造瘺管補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)。④從靜脈通道補(bǔ)給足量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，間斷輸入新鮮血液或血漿。⑤給予高效、廣譜抗生素以控制感染，并根據(jù)引流物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗生素。⑥調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡。通過(guò)對(duì)本組4例患者治療總結(jié)，我們認(rèn)為必須根據(jù)患者實(shí)際病情選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ孩僭绨l(fā)瘺（術(shù)后＜3d）患者胸內(nèi)瘺出量多，滲出明顯，易引起引流管堵塞，中毒癥狀明顯，病情發(fā)展快，短期保守治療無(wú)效，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。但修補(bǔ)的成功率低。②對(duì)于中毒癥狀輕，一般狀況較好，胸腔積液有局限可能的患者，手術(shù)可能破壞胸內(nèi)粘連，引起感染擴(kuò)散，主張保守治療。但在臨床工作中存在相當(dāng)?shù)碾y度，主要原因如下：①早期小瘺難以判斷。一方面，因?yàn)槲改c減壓的關(guān)系導(dǎo)致早期胃液漏出少，通過(guò)胸液難以觀察；另一方面，發(fā)熱、氣促、心率快等胸內(nèi)瘺的癥狀相對(duì)術(shù)后的一般表現(xiàn)來(lái)說(shuō)并無(wú)特異性，待癥狀明顯后患者往往已失去早期手術(shù)的時(shí)機(jī)。②發(fā)生胸內(nèi)瘺的患者大部分存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和膿毒血癥，對(duì)再次開(kāi)胸手術(shù)的耐受性較差。③大多數(shù)的吻合口瘺為中晚期瘺（術(shù)后＞6d），二次開(kāi)胸局部組織水腫、粘連較重，再次修補(bǔ)或重建吻合口后容易發(fā)生再瘺。

有報(bào)道食管帶膜支架放置治療吻合口瘺獲得成功。

3.4 預(yù)防措施

3.4.1 吻合口瘺的預(yù)防，重在改進(jìn)手術(shù)方法和提高手術(shù)技能，手術(shù)重點(diǎn)是保證吻合口的血供和減低吻合口的張力。我們認(rèn)為：①手術(shù)操作動(dòng)作要輕柔、細(xì)致，黏膜、肌層對(duì)合良好；縫合線粗細(xì)適當(dāng)，吻合時(shí)應(yīng)注意“三等”，即等邊距（0.5cm），等針距（0.4cm）和等周徑，使吻合口達(dá)到松、通、空。②吻合口上方食管游離不超過(guò)4cm，游離胃時(shí)應(yīng)輕拉胃底，避免牽拉擠壓所致胃底血管挫傷，除保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈外，在不影響胃周淋巴結(jié)清掃的前提下保留胃右血管和胃左動(dòng)脈的部分血管弓。③使用吻合器進(jìn)行吻合時(shí)，激發(fā)前應(yīng)檢查吻合釘有無(wú)缺失，激發(fā)時(shí)速度要快，激發(fā)完畢后應(yīng)檢查切割是否完整，吻合釘是否釘合，有無(wú)脫落。④吻合完畢常規(guī)將胃漿肌層和食管纖維肌層間斷縫合，包埋吻合口，并將吻合口旁胃漿肌層和膈肌縫合數(shù)針減少吻合張力，吻合口噴涂福愛(ài)樂(lè)生物蛋白膠并將備好的大網(wǎng)膜貼上，5～10s即迅速固化成膜，粘連牢固，能更好地預(yù)防瘺的發(fā)生。

3.4.2 高齡食管癌患者多數(shù)為鱗癌，手術(shù)主要以切除病變食管，改善生活質(zhì)量，力求最小損傷為目的。我們推薦左側(cè)開(kāi)胸、胃代食管、頸部吻合術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)如下：①高齡食管癌患者多伴有血管硬化，血供差，吻合口漏發(fā)生率相對(duì)較高，而頸部吻合口漏發(fā)生后相對(duì)于胸內(nèi)吻合口漏死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，多可愈合。②頸部食管胃吻合相對(duì)于結(jié)腸代食管吻合口只有一個(gè)，相對(duì)吻合口漏發(fā)生率低。③胃血供豐富，胃應(yīng)全部游離，減小吻合口張力[3]。④胃體較大，填充食管床可起到壓迫止血作用。⑤胃受胸內(nèi)負(fù)壓影響小，避免術(shù)后胸胃擴(kuò)張，尤其適用于高齡及心肺功能不良患者[4]。

3.4.3 食管癌及賁門(mén)癌患者多系老年，進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)較差，存在貧血及低蛋白血癥，術(shù)前積極糾正，術(shù)后給予足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或酌情補(bǔ)充血漿以保證吻合口愈合。

4 對(duì) 策

高齡食管癌患者多屬中晚期，病程長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)差，并發(fā)癥較多，多伴有器質(zhì)性疾病，對(duì)手術(shù)耐受力降低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并積極處理并發(fā)癥。

4.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備，高齡患者嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前全面檢查，對(duì)伴有冠心病、肺心病、高血壓、心律失常、糖尿病者，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下積極糾正，使各項(xiàng)指標(biāo)接近正常時(shí)方能手術(shù)。

4.2 術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)明顯消瘦、重度營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病及食管梗阻嚴(yán)重的患者是術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的高危人群，首先要鼓勵(lì)合理進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的易消化食物。對(duì)進(jìn)食困難者，給予輸液、TPN，適當(dāng)輸血、補(bǔ)充白蛋白等。積極改善術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

4.3 術(shù)中規(guī)范操作

充分顯露手術(shù)切口以保證吻合順利。術(shù)中預(yù)防性放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或者行空腸造瘺術(shù)，通過(guò)其供給飲食，從而可減少醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也縮短住院時(shí)間。

4.4 加強(qiáng)術(shù)后胸腔閉式引流護(hù)理

①保持胸腔引流管通暢，促進(jìn)肺復(fù)張，減少胸腔及吻合口感染。②指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。③記錄好引流液的顏色、量、性質(zhì)。④術(shù)后48～72h無(wú)胸腔積液積氣時(shí)，盡早拔除胸腔引流管。⑤必要時(shí)給予生理鹽水+甲硝唑經(jīng)胸管注入，沖洗胸腔1～2次/d。

4.5 手術(shù)前常規(guī)放置胃腸減壓管，術(shù)后妥善固定胃管。保持有效的胃腸減壓，對(duì)減輕吻合口張力，改善吻合口血運(yùn)，是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵。通常術(shù)后5d拔除胃管，如果進(jìn)食過(guò)早、過(guò)量，易導(dǎo)致胃過(guò)度膨脹或扭轉(zhuǎn)。先試飲水，6d時(shí)進(jìn)少量米湯，從流質(zhì)、半流質(zhì)、普食及半量、全量循序漸進(jìn)。

4.6 術(shù)后常規(guī)給予霧化吸入，每天多次協(xié)助患者坐起叩背咳痰，促使肺膨脹，對(duì)術(shù)前心肺功能差者，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。

4.7 術(shù)前和術(shù)后都要向患者說(shuō)明保持口腔清潔的重要性，預(yù)防口腔感染不容忽視。護(hù)士應(yīng)做好口腔護(hù)理，選擇合適的漱口液清潔濕潤(rùn)口腔黏膜、保持口腔無(wú)異味。

4.8 食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，患者思想負(fù)擔(dān)重，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，甚至絕望。要通過(guò)耐心、真誠(chéng)的交談，消除患者的緊張、恐懼心理。尊重、理解、關(guān)愛(ài)患者，從生活上多給予關(guān)心與照顧，取得患者及家屬的信任。

綜上所述，老年食管癌患者手術(shù)應(yīng)以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最佳的手術(shù)效果為目的，術(shù)前充分評(píng)估，積極改善全身狀況，有效治療合并癥是前提，不斷提高吻合技術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，積極營(yíng)養(yǎng)支持、減少并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密觀察、早期果斷處理是手術(shù)成功的重要因素。

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Reason Analysis and the Countermeasure of Elderly Patients with Esophageal Carcinoma Postoperative Anastomotic Leakage

LIU Lin-gang
(Leshan Geriatric Disease Hospital, Leshan 614000, China)

ObjectiveTo explore the elderly esophageal carcinoma resection of intrathoracic anastomotic leakage reason analysis and reasonable treatment method.MethodsRetrospectively in our hospital from 2000 January to 2009 December on 65 Elderly Patients with esophageal cancer resection of left thoracic incision, intrathoracic anastomosis, after resection of the intrathoracic anastomotic fistula in 4 cases, patients according to different clinical manifestations, chest X-ray, B ultrasound and chest CT findings choice method of treatment, 2 were treated by operation,2 cases of conservative treatment. Results Treatment were retrospectively analyzed.ResultsThe total occurrence of intrathoracic anastomotic fistula in 4 cases, the incidence was 6.1%, conservative treatment in 2 cases,1 cases of death.Two operation in 2 cases, 1 cases of death. The mortality rate was 50%.Conclusion①Elderly esophageal carcinoma before operation should be fully evaluated, strict operation indications, strengthen peri operation period management.②The intrathoracic anastomotic fistula after resection of esophageal cancer is a serious complication and the main cause of death.③In early diagnosis,appropriate choice of treatment method can improve the intrathoracic anastomotic fistula.④Operation method and improvement of anastomosis techniques improved, contributes to the prevention of anastomotic fistula.⑤The positive application of TPN support and enteral nutrition support treatment of intrathoracic anastomotic leakage is the effective method of treatment.

Esophageal carcinoma; Anastomotic leakage; Reason analysis; Countermeasure; Respiratory failure; Malnutrition

R735.1

：B

：1671-8194（2013）05-0014-03