郭盛龍 張平利
(福建省廈門市光亮骨傷科醫(yī)院,361006)
骨盆骨折多由直接暴力引起,嚴(yán)重的損傷可同時合并有大量出血、內(nèi)臟損傷,甚至危及生命。現(xiàn)筆者就1例特殊骨盆骨折作一分析。
患者,女性,35歲,自2004年6月無明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸痛,2年多時間在多家醫(yī)院進(jìn)行診治,經(jīng)檢查血尿常規(guī)正常,肝膽脾腎B超無異常發(fā)現(xiàn),心電圖正常,血免疫學(xué)檢查:IgG 17.39g/L,C反應(yīng)蛋白67.37mg/L,人類白細(xì)胞抗原27(HLA-B27)(-)。擬診“纖維織炎”,予口服強(qiáng)的松等治療,無效。于2006年4月25日在某醫(yī)院行腰椎CT檢查發(fā)現(xiàn):L5雙側(cè)椎弓峽部不連并輕度滑脫,L3雙側(cè)橫突及L4右側(cè)橫突骨質(zhì)斷裂,密度增高(陳舊性骨折?骨質(zhì)破壞?)。在某醫(yī)院口服中藥治療,無明顯療效,于2006年11月15日來廈門診治。在某醫(yī)院就診,肝膽胰脾B超無異常發(fā)現(xiàn),擬診“腰肌筋膜炎”,予口服正清風(fēng)痛寧、英太青治療,療效差。9d后復(fù)診,復(fù)診時閱讀了原籍一醫(yī)院腰椎CT,擬診“L5椎峽部裂”,建議手術(shù),患者拒絕。4周后到一骨科醫(yī)院就診,擬診“L5椎峽部裂;L3~4橫突骨折”,予外敷藥物治療。治療期間患者于2006年12月底從約1m高處摔下,當(dāng)時臀部著地,致腰痛加重,醫(yī)院予腰椎正側(cè)位X線檢查,無異常發(fā)現(xiàn),予繼續(xù)外敷藥物治療。治療2月無效,遂到一私人診所診治,予局部封閉治療,療效欠佳。而患者從2007年9月起伴有雙下肢痛,在多家私人診所診治,均診為“風(fēng)濕病”,予腰段按摩及藥物治療(用藥不詳)。經(jīng)治療腰痛癥狀略有改善,可雙下肢漸無力。于2008年12月11日來我院門診,以“雙下肢乏力待查”收入住院治療。入院時查體:行走不便,骨盆擠壓試驗(+)、分離試驗(-),臍棘間距:左16.5cm,右18cm,恥骨聯(lián)合處壓痛,雙側(cè)腹股溝壓痛,直腿抬高時雙側(cè)腹股溝疼痛,股四頭肌緊張,雙下肢“4”字試驗(+)。膝、跟腱反射正常,足背伸肌力正常。L3~4橫突深壓痛,腰椎無壓痛、叩擊痛及放射痛。診斷:①骨盆骨折。②L5椎峽部裂。③L3~4橫突骨折。入院后輔助檢查:肝功能中堿性磷酸酶明顯偏高達(dá)342.9U/L,X線片示胸椎正側(cè)位可見T7~8壓縮變扁,胸腰椎側(cè)位可見T12呈楔形;腰椎正位可見腰椎向左側(cè)凸;骨盆平片可見左側(cè)髂骨較右側(cè)高,雙側(cè)恥骨上下支、坐骨支均有骨折線,恥骨聯(lián)合分離擠向左側(cè),左側(cè)閉孔較右側(cè)小,骨折斷端可見少量骨痂生長。予臥床休息,用活血化瘀及促進(jìn)骨生長藥物治療。治療4周后予胸椎磁共振血管造影(MRA)檢查、腰椎及骨盆CT檢查。檢查示:胸椎生理曲度減小,椎體前后緣連續(xù)性無中斷,T6~12椎體不同程度壓縮變扁呈楔形改變,以T7~8明顯,T2W1壓脂椎體未見明顯異常信號,骨性椎管不窄,胸段脊髓形態(tài)正常,信號均勻。腰椎生理曲度存在,椎間隙無明顯變窄,L5椎體稍向前移位小于1/3。L2雙側(cè)、L3右側(cè)、L4左側(cè)橫突見多發(fā)異常透光線,斷端稍毛糙、稍錯位,部分邊緣有骨痂生長。L3~5雙側(cè)椎弓見異常透光線,斷端光滑硬化,硬膜囊無明顯受壓,未見明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊,椎管無狹窄。所掃描椎體骨小梁稍稀疏,密度稍減低。右側(cè)髂骨翼、雙側(cè)骶骨耳狀面、左側(cè)髂骨耳狀面、雙側(cè)恥骨及雙側(cè)坐骨見多發(fā)異常透光線,部分?jǐn)喽松悦冢泄丘枭L,部分銳利。所掃描骨小梁稍稀疏,骨密度減低。掃描骨未見明顯異常透光線,未見明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊。
骨盆骨折多為直接暴力所致,壓砸、軋輾、撞擠或高處墜落,是外力從側(cè)方或前后方向直接作用于骨盆;也可由間接暴力致肌肉收縮造成撕脫性骨折,如青年人的髂前上棘、坐骨結(jié)節(jié)和髂棘撕脫或老年人跌倒所致的單純髂骨、坐骨、恥骨骨折、骨盆骨折,均屬低能量創(chuàng)傷。在骨盆骨折病例中,女性病例約為男性的2~2.5倍,其原因可能是女性骨盆較薄弱,易于骨折[1]。而本病例漏診時間之長較為罕見,其原因為:①外傷史不明確,患者只是從約1m高處摔下,摔下時臀部著地,無明顯暴力。②當(dāng)時患者的臨床癥狀只是腰痛明顯加重,而會陰部及骨盆區(qū)并無疼痛。③查體時因骨盆未發(fā)生異常情況而忽略骨盆檢查。④無其他系統(tǒng)的伴隨癥狀和體征,只滿足原有診斷,未考慮有無并發(fā)其他骨折的可能,未進(jìn)行胸椎及骨盆攝片檢查。本例系較低高度摔傷,小醫(yī)院的醫(yī)生只注重了大醫(yī)院醫(yī)生的檢查及診斷,當(dāng)患者摔傷后只限于腰椎的攝片檢查,以致造成骨盆骨折在近兩年中愈合、再骨折反復(fù)發(fā)生,使雙下肢漸無力,需引以為戒。筆者建議對于有墜落史者,盡管高度較低,仍應(yīng)對胸腰椎及骨盆進(jìn)行攝片檢查,以便確診。
[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎 .實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版 .北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:636-747 .