王大力 林 楠 彭延波 張 江

1）河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 唐山 063000 2）河北聯(lián)合大學(xué)在讀研究生 唐山 063000

世界衛(wèi)生組織和高血壓協(xié)會定義高血壓為在未服任何降壓藥的前提下收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和 （或）舒張 壓 （diastolic blood pressure，DBP）≥90mmHg［1］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓是腦卒中發(fā)生的最重要的和獨立的危險因素之一，不論是收縮壓升高還是舒張壓升高，二者均與腦卒中發(fā)生的危險性呈正相關(guān)關(guān)系，故控制高血壓在腦卒中的一、二級預(yù)防中都占有非常重要的地位［2－5］。然而由于目前國內(nèi)外研究缺乏腦卒中急性期血壓調(diào)控的大型臨床隨機對照試驗證據(jù)，以致腦梗死患者急性期是否應(yīng)該采取降壓治療仍未得出一致性的結(jié)論。本文針對上述問題進行綜述報道，具體內(nèi)容如下。

1 腦梗死急性期腦血流量變化情況

成年人腦質(zhì)量1200～1400g，占全身體質(zhì)量的2%～3%。正常成人腦組織的血流量（cerebral blood flow，CBF）平均為50～60mL·100g－1·min－1，占心輸出量的15%～20%。當(dāng)CBF在15～20mL·100g－1·min－1時，神經(jīng)組織產(chǎn)生可逆性損傷，然而當(dāng)10～15mL·100g－1·min－1時，神經(jīng)組織則會產(chǎn)生不可逆性損害。

CBF主要依賴腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP），后者被定義為平均動脈壓（mean systemic arterial pressure，SMAP）減去顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），由腦小動脈放射性收縮或舒張完成，是局部血管的調(diào)節(jié)機制。當(dāng)CPP在一定范圍內(nèi)，CBF隨灌注壓的變化進行自動調(diào)節(jié)，維持其保持在恒定水平不變。正常情況下，顱內(nèi)靜脈壓很小，是可以忽略不計的，故CPP相當(dāng)于MAP。當(dāng)MAP在60～150mmHg時，CBF是維持不變的，而當(dāng)急性卒中時CBF的變化直接關(guān)系到腦功能恢復(fù)，因其與CPP呈正比、與腦血管阻力（cerebral vascular resistance，CVR）呈反比，故能否保證足夠的CBF取決于CPP和CVR的大小。對于急性腦梗死患者而言，缺血半暗帶的血流灌注依賴于側(cè)支循環(huán)，而側(cè)支血管擴張又依賴于CPP，且常伴有腦血流自動調(diào)節(jié)功能下降。當(dāng)腦血流自動調(diào)節(jié)功能下降時，CPP便被動地依賴于血壓，血壓的波動將直接影響缺血區(qū)域的血液灌注［6］。腦血流量在低于低限時，因局部血管舒張的調(diào)節(jié)有限而下降，出現(xiàn)缺血性改變；高于高限時，小動脈血管收縮耗竭使腦血流量增加，液體靜壓力也相應(yīng)的增加，進而導(dǎo)致腦水腫和血腦屏障的破壞。綜上可知，腦卒中急性期患者血壓過高或過低均可導(dǎo)致預(yù)后不良，且血壓波動幅度過大同樣加劇腦組織損傷。

2 腦卒中急性期血壓變化規(guī)律

對于腦卒中患者而言，急性期時高血壓的發(fā)生率較高，IST［7］和 CAST［8］研究報道分別有81.6%和75.3%的患者在卒中發(fā)病48h內(nèi)SBP＞140mmHg，其中有28%和25%的患者SBP＞180mmHg；卒中急性期出現(xiàn)低血壓的情況相對少見，但仍有18%和25%缺血性卒中患者起病48h內(nèi)SBP＜140mmHg。國外研究［9－10］證實腦卒中急性期超過60%的患者SBP達到160mmHg以上，約70%患者血壓超過正常值，然而僅有不足5%的缺血性腦卒中患者的SBP低于120 mmHg，且血壓在1周左右存在著自發(fā)下降的趨勢。

3 腦梗死急性期血壓升高的可能機制

3.1急性高血壓反應(yīng)急性高血壓反應(yīng)是指腦卒中患者癥狀發(fā)生后頭24h內(nèi)血壓升高超過正常值或發(fā)病前水平。研究顯示，60%以上的腦卒中患者可出現(xiàn)急性高血壓反應(yīng)［11］。其原因：一方面，腦梗死急性期腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)血管容積的變化以及腦組織缺血水腫的占位效應(yīng)反射性地引起血壓升高；另一方面，當(dāng)有情緒緊張、疼痛、焦慮狀態(tài)、睡眠障礙、“白大衣效應(yīng)”及尿潴留等應(yīng)激反應(yīng)時，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)被激活產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ和醛固酮，使血管升壓素分泌增多導(dǎo)致血壓升高［12］。

3.2代償性血壓升高Cushing反應(yīng)是循環(huán)系統(tǒng)通過系統(tǒng)調(diào)控升高血壓以代償缺血區(qū)的低灌注。當(dāng)ICP的急性增加能引起靜脈壓增高，血壓升高可以克服升高的靜脈壓和保持充分的腦灌注，減輕腦組織的損傷［13］。

4 腦梗死急性期血壓調(diào)控

許多研究指出對于高血壓患者來說，若長期有效地控制血壓可以減少卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)，但對于急性腦卒中的血壓處理目前國內(nèi)外仍缺乏足夠的臨床試驗證據(jù)，以致急性腦卒中時是否應(yīng)該使用降壓藥物調(diào)控血壓一直存在爭議。

4.1指南推薦我國2010年高血壓防治指南［14］建議：急性缺血性腦卒中溶栓治療前血壓應(yīng)控制在＜185／110mmHg，且發(fā)病24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎處理，除非SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不給予降壓治療，降壓的合理目標(biāo)是24h內(nèi)血壓降低15%。對于有高血壓史且正在服用降壓藥物治療的急性缺血性腦卒中患者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24h開始使用降壓藥物；中國腦血管病防治指南［15］中則指出，除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低、過快，以控制舒張壓為主；建議降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后2～4周）開始；AHA、ASA及ESO指南［16］建議：急性腦卒中患者只有當(dāng)血壓超過SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg才需謹(jǐn)慎降壓。同時ESO指南指出下列情況下需給予降壓藥物控制血壓：重復(fù)測量發(fā)現(xiàn)SBP＞220 mmHg或DBP＞120mmHg，溶栓患者SBP＞185或DBP＞110mmHg時應(yīng)積極控制血壓并使之維持在＜185／110mm－Hg；而當(dāng)出現(xiàn)急性心肌梗死、嚴(yán)重的左心室功能衰竭、主動脈壁夾層、急性腎功能衰竭、急性肺水腫和高血壓腦病等情況時，無論血壓水平如何需在短時間內(nèi)使血壓逐漸下降，降壓幅度為10%～15%，不要超過20%以免導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。

4.2支持腦卒中急性期降壓治療的證據(jù)對于急性腦卒中患者而言，高血壓時可明顯增加梗死區(qū)出血、梗死區(qū)周圍水腫進展、顱內(nèi)出血再發(fā)及出現(xiàn)其他心血管并發(fā)癥等事件的風(fēng)險。

ACCESS［17］結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，坎地沙坦組3個月死亡及心血管事件的相關(guān)風(fēng)險降低47.5%，且致死和非致死性卒中的危險性分別降低24%和28%。該研究首次證明急性缺血性卒中早期采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥物控制血壓可以獲益。SCAST研究［18］結(jié)果顯示腦卒中急性期使用坎地沙坦降壓治療可使6個月后血管性死亡、心肌梗死及卒中發(fā)生率減少25%。SIST－IST［19］研究結(jié)果也表明：溶栓7d內(nèi)積極降壓治療未顯示不良后果，即使無高血壓史、接受降壓治療的患者也似乎獲得良好轉(zhuǎn)歸的趨勢，溶栓后SBP處于高水平與3月時的不良預(yù)后密切相關(guān)，SBP為141～150mmHg與預(yù)后良好相關(guān)，未接受降壓治療組的死亡風(fēng)險最高。

CHHIPS［20］結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，積極治療組患者24h和14d時的SBP有較大幅度的降低（21mmHg vs 11mmHg，P＜0.01；31mmHg vs 24mmHg，P＜0.05），但并沒有引起早期神經(jīng)功能的惡化及增加嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率，且發(fā)病3個月時的病死率也僅有安慰劑組的1／2左右，故研究結(jié)果表明，急性腦卒中后早期給予賴諾普利和拉貝洛爾降壓治療似乎可以降低病死率和殘疾風(fēng)險。

分析顯示：降壓治療能降低卒中或TIA后復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險［21］。另有研究報道，卒中患者的臨床結(jié)局與卒中的類型及發(fā)病后血壓的水平有著密切的關(guān)系，發(fā)病時血壓越低或血壓降低的程度越大，預(yù)后越差，但適當(dāng)?shù)亟祲褐委焻s可以改善腦卒中患者的預(yù)后［22－23］，使患者的得發(fā)率及肢體運動功能障礙的加重率明顯降低［24］。Willmot等人進行的meta分析［25］也顯示：腦卒中患者的預(yù)后情況與血壓水平密切相關(guān)，適當(dāng)進行降壓治療可以降低卒中患者的病死率及再發(fā)率，Laura等［26］研究的結(jié)論與之相吻合。

4.3腦卒中急性期降壓治療的不支持或中性證據(jù)不支持急性卒中時早期控制血壓者認(rèn)為：急性卒中時早期血壓呈一過性升高，且存在自發(fā)下降趨勢，大多數(shù)患者在1周內(nèi)可自行恢復(fù)，降壓治療可使新鮮腦梗死周圍處于缺血狀態(tài)但尚存活的腦組織造成低灌注的風(fēng)險，導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化等。如靜脈使用尼莫地平西歐卒中試驗、急性卒中小劑量β阻滯劑研究、美國神經(jīng)性疾病與卒中研究院重組組織型纖溶酶原激活劑卒中試驗、PROFESS試驗等研究［16］指出腦卒中急性期血壓下降非但無益反而有潛在的危害。INWEST［27］試驗顯示急性缺血性腦卒中發(fā)病早期過度降壓治療，尤其是將血壓降至SBP＜145mmHg或DBP≤60mmHg時有明顯的危害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后；鈣拮抗劑用于急性缺血性卒中的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：卒中發(fā)生后12h內(nèi)靜脈推注大劑量鈣拮抗劑將會增加不良預(yù)后的發(fā)生率。另有研究表明［28］，入院時較低的DBP及較大幅度降低SBP與卒中患者的不良預(yù)后有關(guān)，且卒中發(fā)病后24h內(nèi)降壓治療與3個月后不良預(yù)后有關(guān)。分析其原因有如下幾點：（1）在缺血性卒中發(fā)作幾個小時或幾天內(nèi)血壓會自然的逐漸恢復(fù)至正常水平；（2）依據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的原理，正常情況下腦血流可以在較寬的收縮壓范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，而在腦缺血急性期腦血流自我調(diào)節(jié)功能受損，腦血流依賴于CPP，血壓升高可能是急性缺血性卒中的代償性反應(yīng)，血壓過分降低可引起CPP的減少進而導(dǎo)致CBF下降，因此積極降低血壓對患者的神經(jīng)功能可能有害。

4.4降壓治療的目標(biāo)及幅度正常情況時血壓白天與夜間的變化是存在節(jié)律性的。血壓的晝夜節(jié)律，即夜間血壓下降百分率，是以（白天平均血壓－夜間平均血壓）／白天平均血壓×100%來計算，分為杓型（下降10%～20%）、超杓型（≥20%）、非杓型（＜10%）和反杓型（＜0%），其中杓型為正常，波動曲線為“雙峰雙谷”或“雙峰一谷”。這種血壓晝夜節(jié)律的變化對適應(yīng)機體活動及保護心、腦等靶器官的血管結(jié)構(gòu)和功能是很有益的。然而在腦梗死急性期時血壓這種晝夜節(jié)律變化出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為“峰谷”變坦，甚至呈“反杓形”或“非杓形”。相關(guān)研究已經(jīng)證實這種“反杓形”或“非杓形”高血壓患者的靶器官損害出現(xiàn)較早，且程度較重。

Marianne等［29］研究發(fā)現(xiàn)無論是自發(fā)下降還是藥物誘導(dǎo)，DBP過度下降（＞25%）與缺血性卒中早期不良神經(jīng)功能結(jié)局相關(guān)，與其他患者相比，不良結(jié)局的相對危險度為3.8。也研究發(fā)現(xiàn)入院24hDBP下降＞20%的卒中患者NIHSS評分較高，預(yù)后差，Castillo等［30］研究也得到了同樣的結(jié)論。結(jié)合上述研究結(jié)果可知，在腦卒中患者臨床血壓調(diào)控過程中，應(yīng)使血壓緩慢下降，卒中后24h內(nèi)血壓下降最好不要超過20%，尤其是對DBP的控制，并且應(yīng)做到個體化原則。ESO指南也指出在急性腦卒中時降壓治療幅度控制于10%～15%，不要超過20%以免導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。

國外Vemmons等［31］研究指出腦卒中14d內(nèi)的早期病死率及遠期預(yù)后與患者卒中發(fā)病后24h內(nèi)的血壓呈U型的曲線關(guān)系，即血壓過高或過低預(yù)后都較差，且高血壓患者該曲線右移。IST研究［7］提出卒中急性期SBP在140～179 mmHg時近、遠期預(yù)后均相對較好，以150mmHg為準(zhǔn)，SBP每降低10mmHg，2周內(nèi)死亡和6個月后死亡或依賴的風(fēng)險分別增加17.9%及3.6%；SBP每升高10mmHg，早期死亡風(fēng)險提高3.8%，6個月后的死亡或依賴的風(fēng)險無顯著升高，并且指出低血壓本身與完全前循環(huán)梗死及冠心病死亡相關(guān)，而高血壓與腦水腫相關(guān)。包含1 004例急性缺血性卒中患者的一項研究［32］顯示，與150～169mmHg的血壓水平相比，卒中后 SBP≤130mmHg（OR2.42）或≥210mmHg（OR 1.72）與30d內(nèi)的病死率增高相關(guān)，既往無或有高血壓病史者的SBP分別在140mmHg及160mmHg時的病死率最低。Chamorro等［33］進行 Mathew卒中評分，結(jié)果顯示就診時 MAP較高有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，其中最有利于神經(jīng)功能恢復(fù)的血壓是卒中后2d平均下降20%～30%，因而認(rèn)為卒中后適當(dāng)降低血壓有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，其機制可能是通過調(diào)節(jié)腦灌注壓而減輕腦水腫的發(fā)生。

5 展望與總結(jié)

急性腦卒中一是種常見病、多發(fā)病，具有高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點。近年來其發(fā)病又有年輕化的趨勢，且發(fā)病率逐年增加，是導(dǎo)致人類死亡的第二位原因和長期殘疾的第一位原因，嚴(yán)重威脅著人類的生存和健康，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)重要公共衛(wèi)生問題。在弗雷明漢心臟研究中高血壓被認(rèn)為是與腦卒中相關(guān)的很重要的一種危險因素，而腦卒中急性期超過80%的患者發(fā)生急性高血壓反應(yīng)，且以往研究已證實與預(yù)后相關(guān)。國外內(nèi)研究指出控制高血壓是預(yù)防腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前已有部分較大的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持腦卒中急性期給予降壓治療是安全和有效的，有助于改善卒中患者的預(yù)后，但仍有相關(guān)研究報道得出了相反地結(jié)論，故對于病情較重的且顱內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性腦卒中患者而言，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者年齡、卒中類型、有無高血壓史、梗死及出血原因和部位、血管基礎(chǔ)情況等因素進行綜合判定是否施行降壓治療。

［1］Guidelines Subcommittee.1999World Health Organization International Society of hypertension guidelines for the management of hypertension［J］.Hypertension，1999，17（2）：151－183.

［2］Law MR，Morris JK，Wald NJ.Use of blood pressure lowering durgs in the prevention of cardiovascular disease：meta－analysis of 147randomised trails in the context of expection from prospective epidemiological stedies［J］.BMJ，2009，388：b1 665.

［3］PROGRESS Collaborative Group.Randomised trial of perindopri－basedblood－pressure－lowing regimen among 6105individuals with previous stroke or transient ischemic attack［J］.Lancet，2001，358（9287）：1 033－1 041.

［4］Staessen JA，F(xiàn)agard R，Thigs L，et al.Randomized double－blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension：the Systolic Hypertension in Europe（Syst－Eur）Trial Investigators［J］.Lancet，1997（9 089）：757－764.

［5］Chapman N，Huxley R，Anderson C，et al.Elects of perindoprilbased blood pressure－lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history ［J］.Stroke，2004，35（1）：116－121.

［6］Hacke W，Schwab S，Georgia MD，et al.Intensive care of acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，1994，4（3）：385－392.

［7］Leonardi－Bee J，Bath PM，Phillips SJ，et al.IST Collaborative Group.Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial［J］.Stroke，2002，33（5）：1 315－1 320.

［8］CAST（Chinese Acute Stroke Trial）Collaborative Group.CAST：randomized placebo－controlled trial of early aspirin use in 20000patients with acute ischemic stroke［J］.Lancet，1997，349（9066）：1 641－1 649.

［9］Wallace JD，Levy LL.Blood pressure after stroke［J］.JAMA，1981，246（19）：2 177－2 180.

［10］Britton M，Carlsson A，de Faire U.Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls［J］.Stroke，1986，17（15）：861－864.

［11］Qureshi AI，Ezzeddine MA，Nasar A，et al.Prevalence of elevated blood pressure in 563704adult patients with stroke presenting to the ED in the United States［J］.Am J Emerg Med，2007，25（1）：32－38.

［12］吳啟興，黃叔愷 .腦卒中急性期血壓調(diào)節(jié)與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系［J］.內(nèi)科，2007，2（3）：340－341.

［13］黃如訓(xùn) .老年人腦梗死的血壓管理特點［J］.中華老年心腦血管病雜志，2005，7（4）：220－221.

［14］中國高血壓防治指南修定委員會 .中國高血壓防治指南（2010）［J］.中國高血壓雜志，2011，19（8）：701－743.

［15］衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 .中國腦血管病防治指南（節(jié)選）［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6（5）：403.

［16］許曉晗，張維君 .急性卒中早期降壓治療的研究進展［J］.中國卒中雜志，2010，5（5）：422－426.

［17］Schrader J，Luders S，Kulschewski A，et al.The ACCESS study：evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors［J］.Stroke，2003，34（7）：1 699－1 703.

［18］Sandcet EC，Murray G，Boysen G，et al.Angiotensin reccptor blockade in acute stroke.The scandinavian candesartan Acute stroke Trail：rationale，mothods and design of a multicentre，randomised－and plaube－wntrolled clinical trail（NCT00120003）［J］.Stroke，2010，5（5）：423－427.

［19］Wahlgren，Ahmed N，Dvalos A，et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in the safe implementation of thrombolysis in strokemonitoring study （SITS－M OST）：an observational study［J］.Lancet，2007，369（9558）：275－282.

［20］The CHHIPS Trial Group.CHHIPS（Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post－Stroke）Pilot Trial：rationale and design［J］.Hypertension，2005，23（3）：649－655.

［21］美國心臟協(xié)會 .卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南［J］.國際腦血管病雜志，2011，19（1）：1－49.

［22］Semplicini A，Maresca A，Boscolo G，et al.Hypertension in a－cute ischemic stroke：a compensatory mechanism or an addition damaging factor［J］.Arch Intern Med，2003，163（2）：211－216.

［23］Hillis AE，Ulatowski JA，Barker PB，et al.A pilot randomized trial of induced blood pressure elevation：Effects on function and focal perfusion in acute and subacute stroke［J］.Cerebrovascular Diseases，2003，16（3）：236－246.

［24］陳金喜 .合理應(yīng)用降壓藥物對高血壓并腦梗死患者肢體功能恢復(fù)的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（14）：49－50.

［25］Willmot M ，Leonardi－Bee J，Bath PM W.High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome：A systematic review［J］.Hypertension，2004，43（1）：18－24.

［26］Laura Pedelty，Philip B，Gorelick.Chronic management of blood pressure after stroke［J］.Hypertension，2004，44（1）：1－5.

［27］Ahmed N，Nasman P，Wahlgren NG.Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke［J］.Stroke，2000，31（6）：1 250－1 255.

［28］孫新芳，馮琳，肖桂榮 .不同時期血壓控制對腦梗死預(yù)后的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（2）：176－177.

［29］Vlcek M，Schillinger M，Lang W et al.Association between course of blood pressure within the first 24hours and functional recovery after acute ischemic stroke［J］.Ann Emerge Med，2003，42（5）：619－626.

［30］Castillo J，Leira R，Garcia MM，et al.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］.Stroke，2004，35（2）：520－526.

［31］Vemmos KN，Tsivgoulis N，Spengos K，et al.U－shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke［J］.J Intern Med，2004，255（2）：257－265.

［32］Ahmed N，Wahlgren G，Brainin M，et al.Relationship of blood pressure，antihypertensive therapy，and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thmmbolysis.Retrospective analysis from Safe Implementation of Thmmbolysis in Stroke－International Stroke Thmmbolysis Register（SITS.ISTR）［J］.Stroke，2009，40（7）：2 442－2 449.

［33］Chamorro A，Vila N，Ascaso C et al.Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke［J］.Stroke，1998，29（9）：1 850－1 853.