呂記鋒 呂保來 周慧敏

河南安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

2006－10—2011－02我們采用外減壓加顳葉前部切除術(shù)治療大面積腦梗死12例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組12例，男7例，女5例；年齡23～72歲，平均53.2歲。其中高血壓8例，二尖瓣狹窄、心房纖顫1例，大動(dòng)脈炎1例，糖尿病2例。8例在神經(jīng)內(nèi)科住院2～4d后轉(zhuǎn)入，4例急診科行頭顱CT檢查后收住。入神經(jīng)外科時(shí)昏睡3例，淺昏迷7例，中度昏迷2例；單側(cè)瞳孔縮小3例，單側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大經(jīng)大量脫水藥物后一側(cè)瞳孔回縮正常1例，雙側(cè)瞳孔大小正常5例。所有患者均有一側(cè)肢體不同程度偏癱。頭顱CT示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死10例，大腦中動(dòng)脈并大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死2例，占位效應(yīng)均明顯，中線結(jié)構(gòu)均有明顯移位，基底池受壓。

1.2方法本組患者均采用氣管插管循環(huán)緊閉式靜脈復(fù)合麻醉。取顳頂部的馬蹄形手術(shù)切口，手術(shù)切口起自耳屏前1 cm的顴弓上緣，弧形走向前上達(dá)頂結(jié)節(jié)水平向后走向頂結(jié)節(jié)，自頂結(jié)節(jié)處彎向下達(dá)上項(xiàng)線。常規(guī)消毒鋪巾后分層皮瓣開顱。顱骨鉆4孔，去除骨瓣大小7cm×8cm，向下咬除顳骨鱗部達(dá)中顱窩底。懸吊硬腦膜后瓣?duì)钋虚_硬腦膜，腦組織均向骨窗外彭出。上手術(shù)顯微鏡，行顳葉前部的標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)。顳葉前部切除后，腦組織均向顱內(nèi)塌陷，中顱窩底有較大的代償空間。自額葉側(cè)打開外側(cè)裂池的基底部并將引流管置于外側(cè)裂池附近。確定術(shù)野無活動(dòng)性出血后，顳肌筋膜瓣與硬腦膜減張縫合，分層縫合頭皮關(guān)顱。術(shù)后進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，注意保持呼吸道通暢，控制血壓，加強(qiáng)支持治療，注意預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)骨窗處張力情況及復(fù)查頭顱CT結(jié)果調(diào)整降顱壓藥物的用量。根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT情況及引流腦脊液的量保留引流管3～7d。

2 結(jié)果

本組無死亡及植物生存病例。術(shù)前瞳孔散大的患者術(shù)后均恢復(fù)正常。術(shù)后意識(shí)均進(jìn)行性好轉(zhuǎn)，昏迷1～5d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，患側(cè)肢體肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)5例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)7例；不全運(yùn)動(dòng)性失語4例。按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）恢復(fù)良好5例（41.7%），中殘6例（50.0%），重殘1例（8.3%）。

3 討論

目前，一般將急性梗死范圍直徑＞4.0cm或梗死面積波及兩個(gè)腦葉以上稱為急性大面積腦梗死。亦有作者［1］認(rèn)為大面積腦梗死的范圍為大腦半球中3／5（大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）或前4／5（大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)）的梗死。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的梗死是臨床上最常見的急性大面積腦梗死。一般認(rèn)為大面積腦梗死的常見原因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化、各種心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以及動(dòng)脈管壁的栓子脫落所致大腦中動(dòng)脈的完全閉塞，比較少見的原因包括血管壁本身的炎癥性病變或動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。本組12例病人中，高血壓動(dòng)脈硬化8例，二尖瓣狹窄、心房纖顫1例，大動(dòng)脈炎1例，糖尿病2例。

急性大面積腦梗死患者病情危重，傳統(tǒng)內(nèi)科治療的病死率高達(dá)76%，其致死、致殘的主要原因?yàn)槟X水腫所致的顱內(nèi)壓增高，脫水藥物難以從根本上緩解腦水腫所致中線結(jié)構(gòu)移位、顱內(nèi)壓增高，使缺血區(qū)腦組織產(chǎn)生不可逆性損害。已得到廣泛認(rèn)可的外科急診開顱減壓術(shù)可明顯改善該類疾病的治療效果，降低病死率，取得一定的效果［2］。但關(guān)于急性大面積腦梗死的手術(shù)方式仍無統(tǒng)一意見。本組均采用顳頂部馬蹄形手術(shù)切口、去除中等大小的骨瓣、顳葉前部切除的手術(shù)方法，取得滿意效果。手術(shù)方式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）減壓效果充分、可靠：由于將壞死的腦組織大部分切除，去除引起嚴(yán)重腦水腫的根本原因，又提供了足夠的代償空間，本組患者術(shù)后骨窗壓力監(jiān)測及頭顱CT監(jiān)測均示減壓效果滿意，未有因顱內(nèi)壓增高而再次手術(shù)的病例。（2）手術(shù)不會(huì)增加新的神經(jīng)功能障礙：由于顳葉前部屬于相對(duì)無功能區(qū)，不會(huì)因切除顳葉前部而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。（3）切除范圍明確：顳葉前部手術(shù)切除的范圍明確，避免了手術(shù)切除梗死腦組織范圍不明確的缺點(diǎn)。（4）手術(shù)創(chuàng)傷較小：較之行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去除大骨瓣減壓而言，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。（5）術(shù)后低顱壓、癲等并發(fā)癥發(fā)生率降低：由于切除骨瓣中等度大小，且骨窗處有肥厚的顳肌保護(hù)，手術(shù)將顳葉前部切除，術(shù)后低顱壓及癲等并發(fā)癥發(fā)生率降低。本組術(shù)后未見低顱壓引起的頭痛、頭暈及癲病例的發(fā)生。

關(guān)于大面積腦梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管仍有不同意見，但越來越多的學(xué)者認(rèn)為一旦有手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)可以減少梗死面積，降低并發(fā)癥。Carter等［3］主張，50歲以下的患者應(yīng)早期進(jìn)行減壓手術(shù)，對(duì)控制梗死的增大，防止繼發(fā)性腦疝，爭取較好的預(yù)后至關(guān)重要。賴潤龍等［4］曾提出該病的手術(shù)適應(yīng)證為經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效，處于腦疝早期，顱內(nèi)壓≥30mmHg，CT見大面積腦梗死和腦水腫，中線移位＞0.5 cm，基底池受壓，年齡≤70歲，無其他器官的嚴(yán)重病變。我們?cè)谂R床工作中將適應(yīng)證放寬，更強(qiáng)調(diào)注意患者意識(shí)狀態(tài)的變化，認(rèn)為經(jīng)積極的內(nèi)科治療，患者意識(shí)狀態(tài)仍進(jìn)行性變差，影像學(xué)證實(shí)大面積腦梗死，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，即應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)大量脫水藥物治療后可以回縮，也應(yīng)該積極手術(shù)治療，患者仍有生存的機(jī)會(huì)。

［1］Hofmeijer J，Bart van der Worp H，Jaap Kappelle L.Treatment of space－occupying cerebral infaretion［J］.Crit Care Med，2003，31：617.

［2］Curry WT Jr，Sethi MK，Ogilvy CS，et al.Factors associated with outcome hemicranjectomy for large middle cerebral artery territoryinfarction［J］.Neurosurgery，2005，56：68.

［3］Cater BS，Ogilvy CS，Candia GT，et al.One－year outcome after decompressive surgery for massive nondomiant hemsperic infarction［J］.Neurosurgery，1997，40：1 168.

［4］賴潤龍，鄭豐任 .惡化性大腦半球大面積梗死的手術(shù)適應(yīng)證及療效分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（5）：351.