姜豐山 曾幸麗 韋李靈 馬 翼

（廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院，523460）

20世紀(jì)50年代，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合征這一病名。跗骨竇綜合征是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)常伴隨的損傷，是中醫(yī)骨傷科臨床常見疾病。臨床治療中，往往只注意到踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的情況，忽略了跗骨竇內(nèi)軟組織的損傷。幾周后出現(xiàn)跗骨竇綜合征的一系列癥狀，給患者的生活和工作帶來了不便。有文獻(xiàn)報(bào)道，針刀治療跗骨竇綜合征具有較理想的療效［1］。2009～2012年，我院采用針刀治療跗骨竇綜合征，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

跗骨竇綜合征37例，其中男性21例，女性16例；年齡最小19歲，最大57歲；均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)發(fā)病，右側(cè)22例，左側(cè)15例；發(fā)病時(shí)間最短6周，最長3年；經(jīng)中醫(yī)藥治療者25例，未經(jīng)任何治療者12例；有踝關(guān)節(jié)扭傷病史者30例，無明確踝關(guān)節(jié)扭傷病史者7例。

診斷要點(diǎn)：病史：有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史或踝關(guān)節(jié)頻繁活動引起跗骨竇內(nèi)的韌帶、脂肪等軟組織慢性累積性損害。癥狀：患側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)或外踝前下方酸痛不適感，尤其在跗骨竇外口處疼痛明顯或伴有腫脹，并有明顯壓痛。時(shí)有患側(cè)小腿發(fā)涼、乏力、酸脹感，偶爾出現(xiàn)跛行。檢查：抗阻力被動背伸內(nèi)翻時(shí)疼痛加重。跗骨竇內(nèi)及竇口處試驗(yàn)性注射利多卡因注射液后癥狀緩解。影像學(xué)表現(xiàn)：X線片示踝關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)無明顯異常改變。MRI有助于診斷：提示跗骨竇內(nèi)韌帶撕裂、竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊、跗骨竇韌帶纖維化、滑膜炎、積液等表現(xiàn)。

治療方法

本組跗骨竇綜合征37例均施行針刀切割松解減壓術(shù)治療，施術(shù)器械采用漢章牌Ⅰ型4號一次性無菌針刀。其針身長度5cm，刀口線0.8mm。體位：患者健側(cè)臥位，患側(cè)小腿及足踝內(nèi)側(cè)墊一方枕，患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于輕度跖屈內(nèi)翻位。定點(diǎn)：患側(cè)外踝前下緣及第3腓骨肌肌腱外緣凹陷即跗骨竇外口或跗骨竇壓痛最明顯處。操作：常規(guī)外科消毒，鋪無菌小孔巾。采用1%利多卡因注射液1～3ml局部浸潤麻醉，先抽吸無回血，邊退針邊注射。刀口線與足底平面線平行，針刀體垂直皮膚快速刺入，通過皮膚及皮下組織，刀口線下有較堅(jiān)韌組織，具有彈性阻力感，即為跗骨竇外口處的筋膜組織。繼續(xù)刺入有落空感，稍退回刀口線在竇外口筋膜切開幾刀，使跗骨竇外口筋膜充分開放。再進(jìn)入跗骨竇內(nèi)，刀口線略向后內(nèi)方傾斜進(jìn)針，繼續(xù)沿跗骨竇管腔深入跗骨竇內(nèi)，在竇內(nèi)四周行切割數(shù)刀，使跗骨竇內(nèi)得到充分內(nèi)引流，徹底松解減壓，退出針刀術(shù)畢。

護(hù)理

治療前要與患者充分溝通，詳細(xì)講解，排除患者心理恐懼。治療中及時(shí)與患者交流，以便更好地了解和掌握患者對施術(shù)部位的感受信息。針刀術(shù)后刀口處無菌輔料包扎，在48h內(nèi)避免施術(shù)部位刀口皮膚觸水。囑患者施術(shù)后1～2d內(nèi)踝關(guān)節(jié)相對制動，并囑患者在治療期間踝關(guān)節(jié)活動避免過于頻繁。治療一般為1～2次，每次治療間隔時(shí)間為10d，2次治療無效即止。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照宣氏軟組織外科學(xué)理論對慢性軟組織疼痛的療效評定標(biāo)準(zhǔn)分四級［2］。治愈：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)正常工作和勞動，未復(fù)發(fā)，無后遺癥；檢查：無顯性和潛性壓痛點(diǎn)存在。顯效：癥狀、體征消失，僅在過度勞累后或氣候改變時(shí)感覺不適，但無疼痛等癥狀，恢復(fù)正常工作或勞動，未復(fù)發(fā)；檢查：可發(fā)現(xiàn)潛性壓痛點(diǎn)。有效：癥狀、體征大部分明顯改善，但殘留不同程度的疼痛，或癥狀、體征完全消失的后期仍復(fù)發(fā)不重的痛或麻，能從事一般勞動或正常工作；檢查：有顯性壓痛點(diǎn)殘留。無效：癥狀、體征略有改善或根本無效，或癥狀、體征完全消失的后期仍復(fù)發(fā)嚴(yán)重的痛或麻；檢查：仍有顯性壓痛點(diǎn)。

結(jié)果：治愈21例，顯效9例，有效5例，無效2例，總有效率為94.59%。經(jīng)6～30個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間20.8個(gè)月。37例中針刀治療1次者22例，治療2次者13例，有2例治療2次后征象略有改善，判為無效。

討論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)常會傷及跗骨竇內(nèi)的韌帶、脂肪墊、小血管等軟組織，跗骨竇中韌帶具有限制距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻的作用。一般多注意踝關(guān)節(jié)扭傷，而忽略了竇內(nèi)軟組織損傷，使得治療不及時(shí)，遷延不愈后易發(fā)病。韌帶損傷后纖維化是形成跗骨竇綜合征的重要原因。

跗骨竇是位于距骨頸下的距骨溝和跟骨前上方跟骨溝之間，由后內(nèi)向前外走行，內(nèi)口較小朝后內(nèi)，外口較寬大朝前外的錐形骨性跗骨管腔。跗骨竇管腔內(nèi)有數(shù)根韌帶、脂肪墊、小血管、神經(jīng)末梢、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織。當(dāng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷或踝關(guān)節(jié)過于頻繁活動時(shí)，跗骨竇內(nèi)軟組織容易受到牽拉撕裂及擠壓傷，損傷后跗骨竇出血、韌帶撕裂、疤痕形成、關(guān)節(jié)滑膜及周圍纖維組織增生。另外，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后竇內(nèi)脂肪墊及滑膜等組織受損發(fā)生無菌性炎癥并滲出、肥厚、增生，同時(shí)損傷部位軟組織粘連壓迫竇內(nèi)組織，導(dǎo)致跗骨竇內(nèi)壓增高，最終發(fā)生跗骨竇綜合征。

采用針刀充分切開跗骨竇外口筋膜及竇內(nèi)病變組織，跗骨竇管腔內(nèi)得到徹底松解、減壓，使得跗骨竇管腔內(nèi)無菌性炎癥滲出充分內(nèi)引流，粘連疤痕纖維化組織徹底松解，從而降低跗骨竇內(nèi)壓力，達(dá)到治療目的。跗骨竇內(nèi)尚無重要器官和組織，故針刀治療是一種安全、簡便、有效的治療方法，在基層醫(yī)院值得推廣。

［1］丁亞山，宋文閣，曾榮，等.小針刀治療跗骨竇綜合征中遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（8）：819-821.

［2］宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)［M］.上海：文匯出版社，2002：24.