宋征 鄭翠翠 高新富 趙永德 邢樹禮

由于國內臨床藥學處于初級階段，尤其面臨著高風險的腫瘤化療，參與腫瘤治療的臨床藥師相對較少［1］。目前臨床藥師職能的實現具有很大的自主性，各醫(yī)院臨床藥師的工作模式存在很大不同，藥學服務從何入手是目前臨床藥學工作的一個難點。我院藥學部臨床藥學科自2011年7月在腫瘤科配置專職臨床藥師，參與臨床，開展臨床藥學工作。筆者通過對1例胃癌晚期患者服用吉非替尼后產生的不良反應進行藥學服務，探討我院臨床藥師開展藥學服務的方式。

1 臨床資料

患者，男，60歲，1年前行胸部CT檢查發(fā)現右肺病變，查無手術禁忌，于2011年4月22日在全麻胸腔鏡下行右肺下葉切除術、肺門縱膈淋巴結清掃術，術后病理顯示:右肺下葉中分化腺癌。術后給予TP方案化療。1月前出現頭痛、頭暈，偶有惡心、嘔吐，到中國人民解放軍海軍總醫(yī)院就診，診斷為肺癌腦、骨轉移。為行進一步治療再次入我院，入院后完善檢查。靶標結果顯示患者EGFR E19基因突變，提示適合應用靶向藥物。建議患者行靶向藥物吉非替尼治療。于2012年6月10日口服吉非替尼，250mg，qd。

2 臨床藥師干預不良反應過程

2.1 2012年6月17日，臨床醫(yī)師與臨床藥師查房時，查體發(fā)現患者頭部少量散在痤瘡樣皮疹，瘙癢，但可忍受。分析患者正在服用的藥物，判斷為服用吉非替尼后出現的不良反應。臨床藥師分析:痤瘡樣皮疹是吉非替尼最常見的不良反應之一，發(fā)生率在20%以上［2-4］。吉非替尼相關皮膚不良反應的病因及發(fā)生機制目前尚未完全明確，但通常認為對濾泡以及濾泡間細胞表皮生長信號傳導通路的干擾是關鍵的原因［5］。多在用藥一周內出現，為Ⅰ-Ⅱ級，程度比較輕，患者一般能忍受，無須停藥。臨床藥師建議:此患者局部痤瘡樣皮疹量少，能忍受。按照NCI-CTCAE不良事件分級方法，該患者皮膚不良反應分級為Ⅱ級［6］，可采取適當非藥物治療，隨時觀察皮疹進展情況，臨床醫(yī)師采納藥師建議。臨床藥師對患者進行在院藥學監(jiān)護:①告知患者此皮疹為服用吉非替尼后的常見不良反應，不影響療效，應繼續(xù)按時、按量服用此藥物;②建議患者使用溫和的沐浴用品，用溫水清洗病變部位，注意防止感染;③指導患者注意防曬，外出時采取防曬措施。

2.2 2012年6月21日，臨床醫(yī)師與臨床藥師查房時，查體后發(fā)現該患者面部、頭皮、軀干部出現較大范圍痤瘡樣皮疹，伴有瘙癢、局部破潰。患者痤瘡樣皮疹加重，表情痛苦。臨床藥師分析:在服用吉非替尼出現痤瘡樣皮疹的患者中約有大約有8%患者出現Ⅲ-Ⅳ級不良反應，患者難以忍受，需藥物治療。臨床藥師建議:此患者痤瘡樣皮疹加劇，患者難以忍受。按照NCI-CTCAE不良事件分級方法，皮膚不良反應分級為Ⅲ級［6］，可以采取適當藥物治療，外用本院自制制劑氫化可的松軟膏、口服氯雷他定緩解癥狀，臨床醫(yī)師采納藥師建議。臨床藥師對患者進行在院藥學監(jiān)護:①重復上次藥學監(jiān)護內容，并詢問執(zhí)行情況;②囑外用氫化可的松軟膏、口服氯雷他定可緩解皮疹癥狀，并且強調這些藥物不會影響吉非替尼的療效，打消患者的顧慮;③建議患者剔除頭發(fā)，一方面減輕頭發(fā)對皮疹的刺激作用，另一方面方便外用制劑氫化可的松軟膏給藥，增強療效。

2.3 2012年6月22日-2012年7月1日，臨床藥師配合臨床醫(yī)師、護師密切觀察患者皮疹部位變化情況，以及患者用藥依從性情況?；颊咂ふ畈课火W明顯減輕，破潰部位結痂，患者對治療結果表示滿意。

3 討論

臨床藥學是研究藥物防病治療的合理性的有效性的藥學學科，它顛覆了"以藥為本"的傳統(tǒng)藥學觀念，強調"以人為本"，開展藥學服務，關注患者，關注藥品的臨床應用環(huán)節(jié)。

臨床藥師開展臨床藥學工作，應首先具備以下條件:①扎實的臨床基礎知識，有助于臨床藥師了解患者病情，理解醫(yī)師治療原則;②掌握所在科室使用相關治療藥物以及輔助用藥的作用機制、用法用量，及其藥效學、藥代學、不良反應等;③具備良好的溝通能力，包括與患者、醫(yī)護人員之間的溝通。

在國內，臨床藥學、臨床藥師工作開展較晚，導致醫(yī)護人員對臨床藥師工作內容不了解，對臨床藥師的認識僅僅停留在藥品調劑方面，這與臨床藥師宣傳力度不夠也有一定的關系。臨床藥師配合醫(yī)護人員，完善醫(yī)療服務，如何才能得到醫(yī)護人員的認可一直是臨床藥學人員思考的問題。通過以上病歷分析，我們認為開展臨床藥學服務工作應從關注藥品不良反應入手，一方面，對患者及其家屬做用藥預防提示，諸如哪些不良反應是常見的，哪些不良反應得密切注意，必要時及時通知醫(yī)護人員;另一方面，配合醫(yī)護人員預防、治療患者出現的不良反應，使醫(yī)護人員認識到臨床藥師存在的意義，得到醫(yī)護人員的支持，從而逐步實現臨床藥師在患者個體化治療中的自身價值。通過此次臨床藥師對患者出現不良反應的正確干預，臨床醫(yī)師、護師認識到臨床藥師參與臨床的意義，臨床藥師的價值得到了他們的肯定。腫瘤患者使用的化療藥物大多數都具有較嚴重的不良反應，醫(yī)師、藥師在選擇化療方案時，會根據患者病情、一般身體狀況，患者使用藥物的利弊趨勢，從而選擇不同化療方案。這就要求在腫瘤?？婆R床藥師不僅要注重對患者化療前用藥宣教，更應關注化療藥物的不良反應，密切觀察患者病情，及時與醫(yī)師溝通，調整化療。

隨著國家醫(yī)療體系改革的不斷深入，臨床藥學的發(fā)展越來越受到各級醫(yī)院的重視，臨床藥學工作在醫(yī)院藥事服務中的比例也將越來越高。臨床藥師通過與臨床醫(yī)師、護師共同探討病歷、提出治療方案、完善護理過程，逐步構成由臨床醫(yī)師、護師、臨床藥師組成的完善醫(yī)療、護理團隊，為患者提供更為合理、安全、有效的治療、護理方案。

［1］張婷婷，王堅，鄭勤.臨床藥師參與乳腺癌序貫輔助化療的實踐與分析.中國醫(yī)院藥學雜志，2010，30(24):2113-2114.

［2］Agero AL，Dusza SW，Benvenuto-Andrade C，et al.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors.JAM Acad Dermatol，2006，55:657.

［3］Segaert S，Van Cutsem E.Clinical signs，pathophysiology and management of skin toxicity during therapy with epidermal growth factor receptor inhibitors.Ann Oncol，2005，16:1425.

［4］Perez-Soler R，Delor JP，Halpern A，et al.HERI/EGFR inhibitor associated rash，Future directions for management and investigation outcomes from the HERI/EGFR inhibitor rash management forum.Oncologist，2005，10:345.

［5］王玉艷，王潔.表皮生長因子受體抑制劑相關皮膚不良反應的發(fā)生機制與預防.癌癥進展雜志，2009，7(7):399-402.

［6］National Cancer Institute(NCI).Common toxicity criteria(CTC)Version 2.0.Accessed February 14，2007.