馬德宇 李啟泉 沈宏萍 趙福蘭 王 謙 邵盛春 唐 萍

（瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院藥劑科臨床藥學室，四川 瀘州 646003）

某院2012年下半年中藥處方的調(diào)查與分析

馬德宇 李啟泉 沈宏萍 趙福蘭 王 謙 邵盛春 唐 萍

（瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院藥劑科臨床藥學室，四川 瀘州 646003）

目的 通過對我院今年下半年中藥處方的調(diào)查和分析，了解中藥處方的整體質(zhì)量，分析處方中出現(xiàn)的問題，促進我院處方書寫的規(guī)范化，保證合理用藥，保護患者健康。方法 隨機抽取我院下半年中藥處方3000張進行分析統(tǒng)計。結(jié)果 我院不合格處方為128張，不合格率為4.27%，主要為書寫不規(guī)范和用法用量不準確等。結(jié)論 我院中藥不合格處方比例成下降趨勢，主要是因為我院逐步推廣的電子處方所致，但電子處方中仍存在部分問題，需進一步加強監(jiān)管和指導，提高中藥處方的質(zhì)量，以保證中藥臨床應(yīng)用安全有效。

中藥處方；調(diào)查；分析；不合格率

根據(jù)《處方管理辦法》第二條規(guī)定：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。中藥處方，是由中醫(yī)師按照中醫(yī)藥理論為指導，以開具中藥飲片及其炮制品為主的處方。中藥處方的質(zhì)量好壞直接影響藥房人員的正確調(diào)配和對患者的合理交代，從而關(guān)系到藥物對于患者疾病的治療效果[1]。為進一步提高我院中藥處方的質(zhì)量，保證中藥的合理應(yīng)用，我院臨床藥學室人員對今年下半年的我院3000張中藥處方進行了抽查和統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽查我院2012年7月至2012年12月期間3000張中藥處方（不包含麻精藥品和毒性藥品處方）。

1.2 點評方法

根據(jù)《中華人民共和國藥典》、《四川省中藥材標準》、《藥品管理法》、《處方管理法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)，分別審核科別、姓名、性別、年齡、中醫(yī)診斷、藥名、劑量、藥物配伍、配伍禁忌、劑型、用法用量、適應(yīng)證及書寫規(guī)范。

2 結(jié) 果

所抽查的處方中，不合格類型如下：①處方前記不完整或不規(guī)范9張（7.03%），占總處方率0.30%；②處方正文書寫不規(guī)范32張（25.00%），占總處方率1.07%；③藥品炮制品書寫不清楚26張（20.31%），占總處方率0.87%；④診斷書寫不規(guī)范15張（11.72%），占總處方率0.50%；⑤修改處方未簽名13張（10.16%），占總處方率0.43%；⑥超劑量使用未簽名5張（3.91%），占總處方率0.17%；⑦用法用量標注不準確19張（14.84%），占總處方率0.63%；⑧用藥不合理6張（4.69%），占總處方率0.20%；⑨醫(yī)師簽名與留底不符合2張（1.56%），占總處方率0.07%；⑩藥師未蓋章或簽名1張（0.78%），占總處方率0.03%；

3 問題分析與建議

3.1 處方前記不完整或不規(guī)范

中藥處方前記包括門診/住院病歷號、科室/病區(qū)、床位號、姓名、性別、年齡、開具日期、費別、臨床診斷等項目。在本次抽查中，我院①處方前記部分不完整該類不合格處方共有9張，占不合格處方的比例7.03%，不合格原因主要有未輸入患者的門診/住院病歷號和患者年齡書寫不規(guī)范，如少數(shù)嬰兒處方未注明患兒的月份。建議醫(yī)師在開具時一定要仔細核對，待完善前記后才書寫處方正文。

3.2 處方正文、炮制品書寫不規(guī)范

處方正文書寫不規(guī)范主要有俗名、別名、諧音字、縮寫、炮制品規(guī)格等方面。在本次抽查中，我院第②中藥藥名書寫不規(guī)范和第③藥品炮制品書寫不清楚兩類不合格處方分別為32張和26張，占不合格處方的比例分別為25.00%和20.31%。

上述問題的出現(xiàn)主要有三個方面的原因，一是部分老中醫(yī)在開具處方依然按照以前的習慣進行開具[2]，如有的醫(yī)師將“瓜蔞皮”寫作“瓜殼”、“淡豆豉”寫作“豆豉”、“蒺藜”寫作“刺藜”、“五味子”寫作“五味”、“酸棗仁”寫作“棗仁”、“吳茱萸”寫作“吳于”、“薄荷”寫成“卜荷”等不規(guī)范情況，因此應(yīng)要求醫(yī)師應(yīng)該按照《中國藥典》進行正確的規(guī)范書寫。

二是部分醫(yī)師在書寫中藥處方時未按照“君、臣、佐、使”進行開具[3]，醫(yī)師必須按照相關(guān)規(guī)定，按順序進行書寫。

三是由于少數(shù)醫(yī)師對中藥炮制規(guī)格的不熟悉從而導致給付時與醫(yī)師所需的炮制品種出現(xiàn)差錯，比如“半夏”有“生半夏”、“京半夏”、“姜半夏”、“法半夏”等規(guī)格，若醫(yī)師只寫“半夏”，藥師給付的為“法半夏”，不一定完全與醫(yī)師真實意愿所一致。因此建議醫(yī)師在開具有多規(guī)格炮制中藥時應(yīng)查清各品種的正確書寫方法，藥師才能按照醫(yī)師的真實意愿進行合理調(diào)配，從而保證用藥的安全合理。

3.3 診斷書寫不規(guī)范

中藥處方不同于西藥處方，其應(yīng)以中醫(yī)診斷為主并伴隨有中醫(yī)證型，若病名不明確的只寫中醫(yī)證型也合理。在本次抽查中，我院第④診斷書寫不規(guī)范該類不合格處方有15張，占不合格處方比例為11.72%，不合格原因主要是很多西醫(yī)醫(yī)師不懂中醫(yī)的病名和中醫(yī)證型，而在開具中藥處方時要么根本未寫中醫(yī)診斷，要么寫了中醫(yī)診斷而未寫中醫(yī)證型。因此建議醫(yī)師一定要按照規(guī)范進行書寫診斷，只有這樣藥師們才能很好的審核處方，保證患者用藥的安全和合理性。

3.4 修改處方、超劑量使用未簽名

按照處方規(guī)定，醫(yī)師在開具中藥處方時，若修改處方或超劑量使用某個藥品應(yīng)簽名并注明日期。在本次抽查中，我院存在第⑤修改處方未簽名情況，即少數(shù)醫(yī)師在開具中藥時書寫處方比較潦草、涂改后也不簽名，且有第⑥超劑量使用未簽名情況，也就是極個別醫(yī)師用藥有超量的情況但未簽字，這兩類不合格處方分別為13張和5張，占不合格處方的比例分別為10.16%和3.91%。比如有醫(yī)師開具黃芪90g，芒硝54g，薄荷30g均未簽名并注明日期，這樣就顯得處方很不規(guī)范。因此建議醫(yī)師書寫一定要工整，如出現(xiàn)修改一定要簽字并注明日期，同時如果必須超量使用某藥必須在該藥處簽名并注明日期，只有這樣規(guī)范后，藥師才能放心調(diào)配，保證患者的用藥安全。

3.5 用法用量標注不準確

中藥的用法用量直接關(guān)系到藥物的療效，因此顯得十分的重要。在本次抽查中，我院第⑦用法用量標注不準確的不合格處方有19張，占不合格處方的比例為14.84%，比如有醫(yī)師在開具免煎顆粒時，書寫為“沖服，一日一劑”，正確應(yīng)是“調(diào)水（泡水），取汁多少毫升分幾次服用，一日幾劑”；最細粉書寫為“取汁多少毫升分幾次服，一日一劑”，而正確應(yīng)為“開水沖服（加入湯劑兌服），一次幾克，一日幾次”。建議醫(yī)師在開具中藥處方時，必須根據(jù)患者的病情對藥物的用法用量書寫準確，這樣藥師才能根據(jù)醫(yī)囑對患者進行交代，保證患者的合理用藥。

3.6 用藥不合理

用藥合理是中藥處方開具的基本要求，必須嚴格審查。在本次抽查中，我院第⑧用藥不合理的不合格處方有6張，占不合格處方的比例為4.69%，比如中醫(yī)診斷鼻衄（肺虛感寒)，虛寒證大劑量用了大寒清熱瀉火之石膏26g，而虛寒證應(yīng)用溫補之品才合理。因此建議醫(yī)師開具處方時要仔細的核對處方中藥物是否與患者的病情相符、藥物之間是否有相互禁忌，只有做到這樣才能更好的保證合理用藥。

3.7 醫(yī)師簽名與留底不符合、藥師未蓋章或簽名

按照處方規(guī)定，醫(yī)師在開具處方后應(yīng)簽名或蓋章，所簽名應(yīng)與留底一致，同時藥師在調(diào)配處方也后應(yīng)簽字或蓋章[4]。我院第⑨醫(yī)師簽名與留底不符合和第⑩藥師未蓋章或簽名情況的不合格處方共有3張，占不合格處方比例為2.28%，其中2張是由于其他醫(yī)師代為開具處方而冒名簽字，而另外1張是藥師由于自己疏忽大意忘記簽名或蓋章。因此建議醫(yī)師不要將自己的簽名放權(quán)限給別人代為簽名，以免引起醫(yī)患糾紛，而藥師在調(diào)配和審核發(fā)藥后必須要落實簽字蓋章。

4 討 論

通過本次中藥處方抽查，可以看出我院的中藥處方質(zhì)量已顯著提高，不合格處方數(shù)量和不合格率均出現(xiàn)大幅度的下降。我認為我院中藥處方質(zhì)量的提高主要是由于兩方面的原因：一是在去年年底抽查時所發(fā)現(xiàn)的大量問題，由我院的臨床藥師下臨床去和醫(yī)師進行面對面的溝通，使得絕大部分醫(yī)師已能正確的開具處方，并嚴格落實好處方的相關(guān)要求和規(guī)范；另一方面是由于電子處方在我院的全面推廣使用，大部分老中醫(yī)也能開具中藥處方，而電子處方幫助醫(yī)師的避免了一些書寫等方面的不規(guī)范情況，從而減少了很多不合格處方的出現(xiàn)。

我們看到盡管我院中藥處方質(zhì)量已經(jīng)出現(xiàn)了實質(zhì)性的改變，但是還有很多問題值得改進，特別的年輕醫(yī)師存在的問題較多，應(yīng)引起注視。眾所周知，現(xiàn)階段我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)師應(yīng)該秉著“救死護傷”的態(tài)度，加強自身能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，而處方的質(zhì)量直接關(guān)系著藥物使用的合理與否，進一步可引起醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，其重要性不言而喻。因此對于醫(yī)療安全而言加強處方質(zhì)量的管理是必不可少的。

為保證我院中藥處方質(zhì)量的進一步的改進，我認為需要做好以下幾個方面事情：一是不管是臨床醫(yī)師，還是臨床藥師都要加強學習，提高自身的素質(zhì)和能力，避免不正確的書寫習慣和某些錯誤性東西，從而在根源上提高我院中藥處方的水平；二是要實施好的獎懲制度，通過制度性建設(shè)來提高醫(yī)師開具處方的規(guī)范性，從而在行動力上減少處方開具的出錯；三是臨床藥師要定期對存在的問題進行點評，通過總結(jié)和分析，找出處方不合理的問題所在，系統(tǒng)性的指導醫(yī)師改進，從而從在執(zhí)行上規(guī)避醫(yī)師處方的錯誤出現(xiàn)；四是應(yīng)該建立多渠道的交流平臺[5]，通過醫(yī)、藥、患之間的相互溝通，逐步改善患者藥物使用的醫(yī)從性，從而保證用藥安全，減少醫(yī)療事故和糾紛；四是處方在醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量中處于十分關(guān)鍵的位置，醫(yī)院領(lǐng)導只有加強這方面的意識，重視處方規(guī)范化的管理，才能很好的提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以減少一些可以不發(fā)生的醫(yī)療糾紛，從而更好的為患者服務(wù)。

[1] 段弘.中藥處方規(guī)范及應(yīng)付淺析[J].山東醫(yī)藥工業(yè),2009,20(6):40.

[2] 曹茂堂,謝滕芳,侯均.我院中藥處方質(zhì)量情況分析[J].時珍國醫(yī)國藥,2009,8(20):2091.

[3] 譚梅英.我院中藥處方質(zhì)量情況分析[J].醫(yī)學信息,2011,24(7): 3137.

[4] 王羽,張宗久.《處方管理辦法》答疑[M].北京:中國法制出版社,2008:36.

[5] 江川,黃玉芳,張增弟.某院中藥處方調(diào)查與分析[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(4):106.

Investigation and Analysis the TCM Prescription for a Hospital in the Second Half of 2012

MA De-yu, LI Qi-quan, SHEN Hong-ping, ZHAO Fu-lan, WANG Qian, SHAO Sheng-chun, TANG Ping
(Department of Pharmacy, Luzhou Medical College Affiliated Hospital, Luzhou 646003, China)

Objective To understand the traditional Chinese medicine prescription in the quality of our hospital by surveying and analysis this prescription of the second half of this year, analysis of prescription quality problems, and promote the standardization of prescription writing, and promote the rational use of drugs, protecting the patient’s health. Methods 3000 random sample of the second half of 2012 Chinese medicine prescription, for statistical analysis. Results 128 prescriptions(4.27%) failed, in which for non-standard written, unclear expression in usage and dosage, and other aspects of some of the problems. Conclusion The proportion of unqualified Chinese medicine prescriptions have been declining of applying the electronic prescription. But there are some problem in using the electronic prescription, we should strengthen the prescription of supervision and inspection to improve the Chinese medicine prescription quality, to ensure safe and effective the Chinese medicine clinical application.

TCM prescription; Analysis; Investigation; Unqualified rate

R197.3

B

1671-8194（2013）20-0051-02