劉 潔 單 磊 丁德剛 石紅林 郝建偉 王向陽(yáng) 劉建軍 孔朝輝 張祥生

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450003)

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血治療體驗(yàn)（附30例報(bào)道）

劉 潔 單 磊 丁德剛 石紅林 郝建偉 王向陽(yáng) 劉建軍 孔朝輝 張祥生

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450003)

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）術(shù)后遲發(fā)性出血的原因及治療效果。方法 回顧分析30例PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血患者的臨床資料并分析出血原因。結(jié)果 17例出血患者通過(guò)保守治療治愈，13例保守治療無(wú)效，行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞后治愈。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性出血大多數(shù)可通過(guò)保守治療治愈，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是保守治療無(wú)效的有效處理手段。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；標(biāo)準(zhǔn)通道

遲發(fā)性出血是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)常危及患者生命，近年來(lái)日益成為泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。2009年7月至2012年8月我院采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石1247例，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血30例（2.4%），采用保守及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組30例，男19例，女11例。年齡32～65歲，平均年齡45歲。均為腎結(jié)石，輕中度腎積水12例，無(wú)積水18例。伴糖尿病5例，高血壓8例。術(shù)前均無(wú)貧血，均行標(biāo)準(zhǔn)單通道（24 F）PCNL術(shù)且手術(shù)由同一醫(yī)師實(shí)施，其中腎內(nèi)單發(fā)結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石16例，鑄型結(jié)石7例。3例既往有同側(cè)開放腎結(jié)石術(shù)史，3例有同側(cè)PCNL術(shù)史。2例為孤立腎合并輕度腎功能不全。30例均行單側(cè)手術(shù)并一次性穿刺、擴(kuò)張通道成功。術(shù)后出血均為遲發(fā)性，出現(xiàn)嚴(yán)重血尿時(shí)間為術(shù)后5～30d，表現(xiàn)為急促、間歇及緩慢持續(xù)型出血[1]，17例血紅蛋白較術(shù)前下降40 g/L，13例下降＞60 g/L。

1.2 治療方法

本組30例，17例患者經(jīng)臥床休息，夾閉腎造瘺管、應(yīng)用止血藥物、腹帶腎區(qū)加壓包扎、持續(xù)膀胱沖洗、輸血等保守治療，7～14d后血尿得到控制。13例保守治療無(wú)效，Hb＜60 g/L，于局麻下行腎動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)出血病變后，根據(jù)病情選擇彈簧圈或明膠海綿行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療術(shù)，均一次性栓塞成功，術(shù)后予糾正貧血、持續(xù)膀胱沖洗等治療，1～2d后尿液顏色轉(zhuǎn)為正常。

2 結(jié) 果

本組30例術(shù)后遲發(fā)性大出血患者，17例經(jīng)保守治療后痊愈。13例保守治療無(wú)效，行腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)穿刺通道動(dòng)脈損傷并形成假性動(dòng)脈瘤8例，動(dòng)靜脈瘺5例，經(jīng)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后痊愈。無(wú)腎切除及開放手術(shù)止血。隨診3～30個(gè)月，無(wú)再發(fā)出血病例，腎功能較術(shù)前無(wú)明顯變化。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡因其巨大的優(yōu)越性，已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡秉承了傳統(tǒng)PCNL的大工作通道，并吸取了MPCNL微造瘺技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可在最低限度減少并發(fā)癥的同時(shí)大大提高了碎石的效率[2]。結(jié)合EMS第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)更具有手術(shù)時(shí)間短、清石效率高、低壓灌注及感染率低等優(yōu)點(diǎn)，已在國(guó)內(nèi)多中心應(yīng)用，并取得良好的治療效果。研究表明，與微通道相比標(biāo)準(zhǔn)通道并不增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。標(biāo)準(zhǔn)通道術(shù)后腎臟血流灌注在術(shù)后1周即可恢復(fù)到術(shù)前灌注狀態(tài)，術(shù)后3個(gè)月后腎臟血流灌注較術(shù)前改善[4]。由此，筆者更推崇使用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石。

遲發(fā)性大出血是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多種因素與PCNL術(shù)后遲發(fā)性大出血有關(guān)，大致可分為患者因素和醫(yī)源性因素：（1）患者因素：①合并未控制的腎內(nèi)感染；②結(jié)石較大、多發(fā)，如鹿角形結(jié)石，致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或需多個(gè)通道，出血因素增加；③合并高血壓、糖尿病，致血管硬化及微血管病，血管脆性增加，出血風(fēng)險(xiǎn)增大[5]。（2）醫(yī)源性因素：①術(shù)中操作不當(dāng)，如反復(fù)穿刺擴(kuò)張，脫鞘，穿刺部位過(guò)深，損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)，操作時(shí)動(dòng)作粗暴，腎鏡角度擺動(dòng)多大等；②穿刺部位選擇不當(dāng)，盡量在Brodel線范圍內(nèi)穿刺，因該處大血管較少，不容易出血；盡可能選擇中盞后組，穿刺時(shí)應(yīng)對(duì)著腎盞穿，避免直接穿過(guò)腎柱進(jìn)入腎盂；因腎上部小動(dòng)脈分布相對(duì)密集[6]，穿刺上盞更易出血；③避免將碎石探頭抵住結(jié)石擊打，以免出現(xiàn)腎盂穿孔或結(jié)石嵌入腎實(shí)質(zhì)而致出血。④過(guò)早拔除腎造瘺管致穿刺通道血痂脫落，引起出血。針對(duì)上述出血因素加以針對(duì)性預(yù)防，可有效降低經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道差異較大。大多數(shù)出血可通過(guò)保守治療而得到控制，只有約0.8%～1.4%的患者需要通過(guò)血管造影行超選擇性血管栓塞治療而治愈，研究表明，95%的出血可通過(guò)血管造影明確診斷并得到治療[7]。本組30例，17例通過(guò)保守治療治愈，13例（約1%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致）保守治療無(wú)效，均通過(guò)血管造影明確診斷并行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療而治愈。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和治療效果，其術(shù)后遲發(fā)性出血大多數(shù)可通過(guò)保守治療治愈，保守治療無(wú)效患者及早行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞可取的良好的治療效果。

[1] 熊六林,黃曉波,葉雄俊,等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血特點(diǎn)及選擇性介入栓塞的時(shí)機(jī)選擇(附13例報(bào)告)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,42(4):465-468.

[2] 潘鐵軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)通道還是微通道[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(10):657.

[3] 曾國(guó)華,李遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎皮質(zhì)損傷的比較[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2004,21(12): 1551-1552.

[4] 余小祥,禹岳華,楊潔秋,等.標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(5):336-337.

[5] Akman T,Binbay M,Sari E, et al.Factors Affecting Bleeding During Percutaneous Nephrolithotomy: Single Surgeon Experience[J].J Endourol,2011,25(2): 327-333.

[6] 周大慶,王堅(jiān).標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中、術(shù)后對(duì)出血的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(12):2768-2769.

[7] Richstone L,Reggio E,Ost MC,et al.Hemorrhage Following Percutaneous Renal Surgery: Characterization of Angiographic Findings [J].J Endourol,2008,22(6):1129-1135.

Treatment of Delayed Hemorrhage after Standard Tract Percutaneous Nephrolithotomy: Report of 30 Cases

LIU Jie, SHAN Lei, DING De-gang, SHI Hong-lin, Hao Jian-wei, Wang Xiang-yang, LIU Jian-jun, Kong Zhao-hui, ZHANG Xiang-sheng
(Department of Urology, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, China)

Objective To investigate the cause of delayed hemorrhage and the efficacy of treatment after standard tract percutaneous nephrolithotomy(PCNL). Methods Analysis of the clinical data of 30 patients with delayed hemorrhage after PCNL and the cause of bleeding retrospectively. Results Among the 30 cases, 17 cases were cured by conservative treatment. 13 cases were invalid, and cured by super selective renal artery embolization. Conclusion Most of the delayed hemorrhage after standard tract PCNL can be cured by conservative treatment. If it is invalid, super selective renal artery embolization is an effective method.

Percutaneous nephrolithotomy; Hemorrhage; Standard tract

R692

B

1671-8194（2013）20-0053-02