陳奕雄，劉初容，曾盼堅(jiān)，歐陽(yáng)群，張新斐，張永紅

腦卒中后軀干肌活動(dòng)能力的研究進(jìn)展①

陳奕雄，劉初容，曾盼堅(jiān)，歐陽(yáng)群，張新斐，張永紅

軀干肌活動(dòng)能力是功能評(píng)估的重要指標(biāo)，又是預(yù)測(cè)多種關(guān)鍵結(jié)局如術(shù)后并發(fā)癥、功能下降等的重要指標(biāo)。本文就近年來(lái)軀干肌的活動(dòng)方式及其控制力等方面的研究進(jìn)行綜述。

腦卒中；軀干?。换顒?dòng)能力；綜述

[本文著錄格式]陳奕雄，劉初容，曾盼堅(jiān)，等.腦卒中后軀干肌活動(dòng)能力的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(10): 942-944.

1國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀分析

腦卒中是嚴(yán)重的常見(jiàn)難治性疾病，存在著明顯“三高”現(xiàn)象(發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年發(fā)生腦卒中患者約200萬(wàn)，發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)?，F(xiàn)幸存腦卒中患者約700萬(wàn)，其中450萬(wàn)患者不同程度喪失勞動(dòng)力，生活不能自理，致殘率高達(dá)75%。給人類(lèi)健康和生命造成極大威脅，給患者帶來(lái)極大痛苦，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重[1]。因此，如何治療腦卒中，一直是臨床研究的重點(diǎn)。

腦卒中后大部分患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，控制力受損是腦卒中后的主要癥狀之一。目前研究較多的是四肢肌肉的痙攣狀態(tài)，而對(duì)軀干肌的痙攣、控制能力一直極少受到重視。近年來(lái)的研究表明，軀干肌對(duì)于患者的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)起到極為重要的作用。盡管對(duì)軀干肌控制能力下降導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能及ADL障礙只是粗淺的認(rèn)識(shí)，臨床評(píng)價(jià)和治療還處于起步階段，但還是越來(lái)越受到重視。

1.1軀干活動(dòng)在生物力學(xué)、生理學(xué)等方面的作用

軀干的穩(wěn)定系統(tǒng)分為三個(gè)部分：被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)、主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)和神經(jīng)控制系統(tǒng)[2]。被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)包括椎體、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、椎間盤(pán)及韌帶的固有張力，它們?cè)谲|干活動(dòng)中起著支撐作用和應(yīng)力感應(yīng)作用，并將應(yīng)力的變化及時(shí)反饋至神經(jīng)控制系統(tǒng)。神經(jīng)控制系統(tǒng)對(duì)外來(lái)信號(hào)做出反應(yīng)，通過(guò)主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)來(lái)達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的。主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)包括所有參與脊柱穩(wěn)定的軀干肌群，無(wú)論脊柱是靜止時(shí)還是運(yùn)動(dòng)時(shí)，它們都在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下共同維持著脊柱的穩(wěn)定。因而脊柱的主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)即軀干肌群在脊柱的穩(wěn)定性中有著重要作用。

多年來(lái)有關(guān)軀干肌群對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響的實(shí)驗(yàn)研究越來(lái)越多。Goel等曾引用Lucas和Bresler 1960年的研究結(jié)果，證實(shí)軀干肌在對(duì)抗外來(lái)負(fù)荷穩(wěn)定脊柱中起主要作用[3]。后來(lái)許多研究亦證明了這一點(diǎn)。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，若去除肌肉，只保留韌帶的腰椎承受88 N的壓力即不穩(wěn)定，而活體腰椎能承受2600 N的壓力，說(shuō)明肌肉收縮產(chǎn)生的力及肌肉的緊張性起到穩(wěn)定腰椎的作用[4]。Goel等[3]在保留韌帶的腰椎模型上模擬肌肉收縮產(chǎn)生的力，腰椎發(fā)生前后移位和旋轉(zhuǎn)顯著減少[5-6]。軀干肌收縮減少了快速外在負(fù)荷引起的側(cè)方移位[5]。由此可見(jiàn)，軀干肌對(duì)于維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性及脊柱的承重起重要的作用。

1.2腦卒中前后軀干肌的活動(dòng)方式

正常軀干肌的活動(dòng)方式主要有三種：①對(duì)抗重力的活動(dòng)，如從臥位到坐位；②防止作用于身體的重力或其他外力所造成的活動(dòng)，如維持坐位平衡；③控制重力方向上的運(yùn)動(dòng)速度，如做彎腰拾物動(dòng)作時(shí)需控制速度以達(dá)到目標(biāo)?？梢?jiàn)軀干肌的活動(dòng)幾乎參與到人體運(yùn)動(dòng)和ADL的所有方面。

腦卒中發(fā)生后，許多患者經(jīng)搶救存活后遺留不同程度的軀干肌功能障礙?；颊哕|干張力異常一方面使患者身體外觀(guān)發(fā)生變化，另一方面使軀干控制能力明顯減弱，嚴(yán)重影響其ADL，患者可能退化到運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育成熟前的水平，表現(xiàn)為嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)模式。在偏癱患者的康復(fù)過(guò)程中常?？梢悦黠@觀(guān)察到軀干的控制能力受到損害。許多患者坐位平衡、站位平衡能力不足，站立及行走時(shí)采取骨盆后傾、軀干彎曲等異常姿勢(shì)。而目前臨床上往往只注重針對(duì)肢體功能的評(píng)定及治療，而忽視對(duì)軀干能力的控制，故患者整體康復(fù)療效往往欠佳。

1.3腦卒中后軀干肌控制力的變化

腦卒中所致的偏癱是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的，多數(shù)表現(xiàn)為損傷程度遠(yuǎn)端比近端重，四肢比軀干重。有證據(jù)表明，軀干受雙側(cè)神經(jīng)支配，而四肢只受單側(cè)神經(jīng)元支配[7]。腦卒中時(shí)，由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的支配，表現(xiàn)出異常的運(yùn)動(dòng)模式。腦卒中后成年人偏癱的本質(zhì)是腦的雙側(cè)整合障礙，身體兩側(cè)被分割，來(lái)自左右側(cè)的各種異常感覺(jué)輸入腦內(nèi)，使患者的反饋機(jī)制陷人混亂，容易出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式的構(gòu)筑化(establishment of stereotyped movement or abnormal pattern)[8]。構(gòu)筑化的過(guò)程，引起健側(cè)姿勢(shì)緊張性變化，隨之出現(xiàn)功能低下[8]。據(jù)此，目前描述癱瘓肌肉時(shí)對(duì)側(cè)多使用“非癱瘓側(cè)”(unaffected side，未受影響側(cè))，不使用“健側(cè)”(sound side)[10-13]。

在腦卒中發(fā)病后，由于所謂非癱瘓側(cè)上下肢代償運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)過(guò)力(forced exertion)的影響，引起癱瘓側(cè)上下肢聯(lián)合反應(yīng)。在痙攣型中，重心移動(dòng)所要的軀干各部位的變化及因四肢活動(dòng)引起軀干本身的選擇性動(dòng)作喪失，使一些與重力相關(guān)的姿勢(shì)出現(xiàn)左右不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，造成身體兩側(cè)失去平衡，重心向非癱瘓側(cè)偏移，致使身體穩(wěn)定極限改變，無(wú)法維持正常姿勢(shì)控制和重心的合理分布，進(jìn)而影響機(jī)體平衡功能[14]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人體軀干控制能力與平衡能力密切相關(guān)。當(dāng)身體受到外力作用或自身發(fā)生改變需要重新調(diào)整達(dá)到平衡時(shí)，正常途徑是通過(guò)軀干腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、斜方肌、背闊肌和骶棘肌的快速反應(yīng)性收縮來(lái)實(shí)現(xiàn)[15-17]。上述研究表明了軀干肌的控制力在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能中的重要性。

1.4軀干肌肌張力的變化對(duì)患者機(jī)體活動(dòng)能力的影響

由于非癱瘓側(cè)的過(guò)分用力或代償活動(dòng)引起癱瘓側(cè)上下肢的聯(lián)合反應(yīng)，使痙攣增強(qiáng)，因此在身體兩側(cè)肌張力都可能出現(xiàn)異常(過(guò)分)緊張時(shí)，導(dǎo)致癱瘓側(cè)軀干下部分肌肉交互抑制現(xiàn)象，出現(xiàn)活動(dòng)能力低下[18]。非癱瘓側(cè)的影響表現(xiàn)在，用運(yùn)動(dòng)療法抑制非癱瘓側(cè)軀干和上下肢已穩(wěn)定化的過(guò)緊張，則癱瘓側(cè)軀干的下部分活動(dòng)增強(qiáng)。這已在臨床被確認(rèn)[18]。劉世文等用圍繞脊柱長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)動(dòng)的胸廓分離性節(jié)段運(yùn)動(dòng)，抑制癱瘓側(cè)肩胛帶、胸部及上肢的痙攣[8,18]，容易使同側(cè)低緊張的下部分軀干的姿勢(shì)張力增高，癱瘓側(cè)具有穩(wěn)定患側(cè)骨盆的固定能力[19]。軀干下部位的穩(wěn)定性越好，越容易改善癱瘓側(cè)下肢的活動(dòng)性，如下肢抬腿邁步及支撐相時(shí)的某種負(fù)重能力。所以臨床上可以認(rèn)為癱瘓側(cè)軀干上部分痙攣和下部分低張力之間，也屬于病理性的交互抑制(支配)作用的某種表現(xiàn)[18]。此種表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者軀體活動(dòng)能力，進(jìn)而影響四肢的活動(dòng)能力。

2軀干肌控制力的變化及測(cè)定方法

軀干肌的測(cè)量方法大多來(lái)源于四肢肌的測(cè)量，如：①采用軀干控制試驗(yàn)(TCT)、Sheikh量表[15]；②Berg平衡功能量表(BBS)；③改良Barthel指數(shù)(MBI)；④功能性步行分級(jí)(FAC)；⑤Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定(FMA)[15]；⑥足印分析法測(cè)定10 m最大步行速度。

上述方法仍存在很多缺陷，如未能系統(tǒng)量化軀干肌肌張力。

表面肌電圖在神經(jīng)肌肉病損功能評(píng)估中常用的指標(biāo)有肌電積分和平均功率頻率(mean power frequency,MPF)、中位頻率(median frequency,MF)。肌電積分用于分析肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性，與肌張力呈正相關(guān)[21]。MPF和MF則是臨床判別肌肉活動(dòng)疲勞度的最常用指標(biāo)[22]。特點(diǎn)是將電極置于皮膚表面，可用于測(cè)試較大范圍內(nèi)的肌電信號(hào)，并很好地反映運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肌肉生理、生化等方面的改變，可以更客觀(guān)地反映軀干肌的情況。

3康復(fù)治療方面最新的、有效的方法

病變性質(zhì)不同的腦卒中對(duì)患者的損害和恢復(fù)有不同的影響。

腦卒中后軀干控制能力下降，導(dǎo)致上下肢控制力下降。影響踝、髖和跨步反射，繼而影響平衡功能。Karatas等發(fā)現(xiàn)，軀干前屈和后伸肌力大小與患者的平衡能力高度相關(guān)[23]。Verheyden等發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者的軀干控制能力與患者的平衡能力、步態(tài)和ADL顯著相關(guān)[24]。廖亮華等發(fā)現(xiàn)，通過(guò)軀干控制訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者平衡功能的恢復(fù)[7,25]。王玉龍等提出，選擇性地強(qiáng)化對(duì)部分軀干肌的訓(xùn)練，可以更有效地提高對(duì)平衡功能障礙的訓(xùn)練效果[26]。王凱等發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者康復(fù)治療前軀干控制與平衡能力高度相關(guān)，治療后除左側(cè)出血組外，軀干控制與平衡能力也相關(guān)。左側(cè)出血組為何在治療后無(wú)相關(guān)性，可能在于運(yùn)動(dòng)性失用或其他干擾因素[27]。

ADL包括穿衣、修飾、用餐、洗澡、如廁、行走等，需要多種復(fù)雜的姿勢(shì)控制形式。文獻(xiàn)證明，平衡能力與ADL高度相關(guān)。孫倩雯等研究發(fā)現(xiàn)，隨著腦卒中患者軀干控制能力的提高，患者步行能力也隨之提高[28]。廖亮華等發(fā)現(xiàn)，軀干控制訓(xùn)練對(duì)患者的平衡功能及下肢功能影響有良好的促進(jìn)作用[17]。甕長(zhǎng)水等的研究也發(fā)現(xiàn)，患者平衡能力，特別是動(dòng)態(tài)平衡是患者出院時(shí)ADL的預(yù)測(cè)因子[29]。黃小靜等認(rèn)為，平衡功能對(duì)于功能的恢復(fù)有著決定性作用[30]。王凱等認(rèn)為，腦卒中患者康復(fù)治療前平衡能力與ADL高度相關(guān)[27]，與上述觀(guān)點(diǎn)一致。楊國(guó)梁等認(rèn)為，腦梗死患者運(yùn)動(dòng)能力損傷嚴(yán)重，但恢復(fù)也較快，所以要抓緊早期的康復(fù)訓(xùn)練[31]。

注重軀干控制訓(xùn)練對(duì)提高平衡能力很重要，并可提高ADL。當(dāng)平衡損傷嚴(yán)重不能完全恢復(fù)時(shí)，通過(guò)代償同樣可以提高ADL。朱寧等認(rèn)為，反饋式強(qiáng)化軀干和下肢訓(xùn)練可顯著提高腦卒中偏癱患者平衡和運(yùn)動(dòng)功能[32]。

4緩解軀干肌痙攣的方法和意義

軀干肌在許多功能活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，它是維持坐位平衡、轉(zhuǎn)移、步態(tài)和ADL的必須因素[33]。

目前大多數(shù)文獻(xiàn)只是指出如何緩解四肢肌張力，很少提及腦卒中后軀干肌痙攣的重要性。因而，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行有關(guān)軀干肌測(cè)量和評(píng)定的研究對(duì)于臨床觀(guān)察具有十分重要的意義。

對(duì)于如何緩解軀干肌肌痙攣及提高其控制力的研究將有助于對(duì)患者整體運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療。這些研究將對(duì)全面提高腦卒中患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

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Advance in Trunk Muscle Activity after Stroke(review)

CHEN Yi-xiong,LIU Chu-rong,ZENG Pan-jian,et al.999 Brain Hospital, Guangzhou 510510,Guangdong,China

Trunk muscle activity is important to functional assessment,and predicts a variety of key outcomes,such as post-operative complications,functional decline and other important indicators.Trunk muscle activity and its control were reviewed in this paper.

stroke;trunk muscle;activity ability;review

R743.3

A

1006-9771(2013)10-0942-03

2013-01-07

2013-03-13)

廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州市510510。作者簡(jiǎn)介：陳奕雄(1981-)，女，廣東廣州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管意外的康復(fù)治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.011