常 寧 仲 景 指導(dǎo) 奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

H7N9型禽流感是于2013年初在上海和安徽率先發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒?；颊卟∏榧敝?，出現(xiàn)高熱、呼吸困難、肺部炎癥實(shí)變等重癥肺炎表現(xiàn)。盡管有呼吸機(jī)支持、類固醇激素、輸注免疫抗體、維持器官功能等治療措施，但危重病患仍迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、急性肝腎衰竭并死亡。雖然目前人際傳播尚未得到確認(rèn)，也不能完全排除今后發(fā)生大流行的可能。筆者結(jié)合江蘇省中醫(yī)院通過中西醫(yī)結(jié)合方法成功救治的1例重癥患者，分析其病情特點(diǎn)，總結(jié)診治過程中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為今后中醫(yī)規(guī)范高效地救治重癥肺炎提供參考。

1 病案資料

付某，男性，55歲，3月底宰殺母雞1只，4月5日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，咳嗽，咯黃膿痰，痰中帶血，予頭孢曲松等治療無效，體溫高達(dá)40℃，2013年4月10日收住江蘇省中醫(yī)院呼吸科。當(dāng)時(shí)：T 39.2℃、P 88次/min、R 22 次/min、BP 108/70 mmHg，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，左下肺聞及濕啰音，動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.471、PO260.5 mmHg、PCO233.7 mmHg。中醫(yī)診斷為風(fēng)溫（風(fēng)熱犯肺）；西醫(yī)診斷為右肺肺炎?；颊?012年9月因摔傷行“右鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，2013年3月診斷為緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征，有煙酒史20余年，無過敏史或遺傳病史。治療予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰，中藥麻杏石甘湯合銀翹散疏風(fēng)清熱，肅肺平喘。但患者高熱不退，胸悶氣喘，脈氧下降，4月11日白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.80×109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 0.70×109/L、血小板89×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白63 mg/L，胸部CT示右中肺及兩下肺感染。懷疑病毒性肺炎，改用奧司他韋（達(dá)菲）75 mg，每日2次，美羅培南1.0 g，每8小時(shí)1次，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，取深部痰送疾控中心檢測H7N9病毒。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.459，PO262.2 mmHg，PCO230.6 mmHg，4 月 12 日轉(zhuǎn)入EICU，診斷：重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合征。救治措施包括美平、莫西沙星抗感染，奧司他韋抗病毒，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，烏司他丁拮抗炎癥反應(yīng)，胸腺肽及靜脈用人免疫球蛋白提高免疫，留置胃管鼻飼營養(yǎng)和中藥清熱解毒，化濕透表，靜脈注射中藥針劑熱毒寧，使用甲潑尼松龍減輕中毒癥狀。江蘇省疾控中心回報(bào)：咽試紙甲流抗體通用檢測陽性。

4月15日患者谷草轉(zhuǎn)氨酶240 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶318 U/L，予天晴甘美、易善復(fù)保肝，達(dá)菲加量至150 mg bid。4月16日省專家組診斷為人感染H7N9禽流感確診病例，復(fù)查胸部CT：“兩肺感染，較4月11日病灶范圍增大”。呼吸機(jī)增加PEEP改善肺通氣，行液體負(fù)平衡，限制靜脈入量，輸注白蛋白支持，抗生素降級(jí)為特治星+萬古霉素防治繼發(fā)感染，補(bǔ)充腸道有益菌，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，積極中醫(yī)辨證施治，清氣滌濁，寬胸開痹，益氣化痰。4月17日治療顯效，患者體溫下降，胸悶緩解，咳嗽減輕，咯痰量少，唯動(dòng)則氣喘，仍有少量血絲。4月18日呼吸機(jī)氧濃度下調(diào)，停用球蛋白。4月19日能間斷脫機(jī)，甲基強(qiáng)的松龍劑量減半，停用奧司他韋和熱毒寧。4月20日鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min下，動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.45，PO290 mmHg，PCO247 mmHg。4 月 21 日呼吸機(jī)完全撤離，復(fù)查胸部CT提示“兩肺感染，與2013年4月16日片比較，左肺感染明顯吸收，右下肺病灶進(jìn)展，左上肺肺大泡，左側(cè)少量胸腔積液，兩側(cè)局部胸膜增厚粘連”。4月22日停用甲基強(qiáng)的松龍、萬古霉素、易善復(fù)和白蛋白，4月26日停止靜脈用藥和輸液，患者能下床活動(dòng)，自主飲食，粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板和肝功等指標(biāo)恢復(fù)正常，4月28日轉(zhuǎn)回呼吸科?；颊咛礖7N9病毒核酸檢測連續(xù)3次陰性，2013年5月11日出院。出院診斷：人感染H7N9禽流感、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。

2 病情特點(diǎn)和治療評(píng)估

重癥肺炎是指有嚴(yán)重的中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎，是一種臨床常見的危重疾病，病死率極高［1］。由于存在嚴(yán)重感染、缺氧等誘因，可激活多種炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體合成和分泌大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，形成失控性釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能不全綜合征。盡管目前各個(gè)臟器支持技術(shù)及對(duì)抗微生物感染治療取得了較大的進(jìn)步，但是目前重癥肺炎患者的病死率卻仍然很高［2］。多數(shù)研究者認(rèn)為禽流感病毒刺激機(jī)體過度免疫反應(yīng)，形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，造成肺組織等器官嚴(yán)重的免疫病理損傷，是致病致死的主要原因［3］。但也有研究對(duì)此表示質(zhì)疑，因?yàn)槟承└腥厩萘鞲胁《镜膶?shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，反而是由于病毒在體內(nèi)的大量復(fù)制最終導(dǎo)致感染死亡［4］。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布的人感染H7N9禽流感診療方案指出：重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。截至2013年5月31日，中國內(nèi)地131例確診病例，其中康復(fù)78人，在院治療14人，死亡39人。由此粗略估計(jì)，H7N9禽流感的病死率為30%，若是重癥病例，可能死亡率更高，可見現(xiàn)代醫(yī)療措施不是完美有效的。

該患者為中老年男性，有可疑接觸史，1周左右發(fā)病，持續(xù)高熱，咯痰帶血，抗生素治療無效，病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)胸悶氣喘，呼吸窘迫，急性呼吸衰竭，繼發(fā)肝損黃疸，胸部影像顯示右中肺及兩下肺感染，同時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，符合重癥肺炎的診斷。中醫(yī)優(yōu)勢是整體辨證，通過分析疾病的客觀反應(yīng)，從而分析和解決臨床疾病問題，諸多中醫(yī)學(xué)理論的突破大都是以急癥治療作為突破口，與中醫(yī)急診治療水平的進(jìn)步密切相關(guān)［5］。因此EICU救治該患者時(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，堅(jiān)持全程參與，能夠有效退熱，改善呼吸，緩解癥狀，促進(jìn)胃腸消化，保護(hù)肝腎功能，縮短西藥療程，從而降低救治難度。

3 辨治用藥和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4月10日至4月16日（熱毒肺痹證）：患者發(fā)熱惡寒，咳嗽，咯黃膿痰，痰中帶血，體溫40℃，咽部無充血，左下肺濕啰音，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。服麻杏石甘湯合銀翹散，但高熱不退，呼吸窘迫，肺部出現(xiàn)濕啰音，需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助，體溫40℃，面紅煩熱，體若燔炭，頭痛乏力，胸悶汗出，咯痰量多，色黃質(zhì)黏帶血，呼吸急促，喘促難續(xù)，大便溏稀，色黃綠，量少，日3～4行，舌質(zhì)淡紫，苔淡黃厚膩，有裂紋，脈滑數(shù)。轉(zhuǎn)入EICU后由江蘇省名中醫(yī)奚肇慶教授主診，指出患者為中老年男性，素體虛弱，H7N9禽流感當(dāng)屬溫?zé)嵋叨?，變化迅速，病情危重。肺為清虛之本，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，今疫毒熱邪蘊(yùn)肺，氣分熱盛，灼津生痰，以致肺氣閉塞，濕伏痰阻，絡(luò)脈受損，故見高熱咳喘，咯痰帶血。治則宗清·葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直需涼血散血”之原則，予復(fù)方薤白膠囊（瓜蔞、薤白、半夏、黃連）6粒，每日3次，豁痰開痹，熱毒寧注射液（青蒿、金銀花、山梔）20 mL，每日2次，清熱解毒。擬方治以清氣透表，清化痰熱，益氣止咳，組成如下：生曬參6 g，葶藶子12 g，紫蘇子10 g，炙桑白皮10 g，炒山梔 12 g，薏苡仁 15 g，浙貝母 10 g，石膏 30 g，水牛角30 g，熊膽粉1 g，白茅根、蘆根各15 g，甘草4 g。4月17至4月24日（濕熱留滯）：患者體溫下降，胸悶氣憋緩解，可間斷脫機(jī)，舌質(zhì)淡紫紅，邊有齒印，苔黃膩中裂少津，脈細(xì)弦滑。奚教授分析，溫?zé)嶂?，最易耗氣傷陰，現(xiàn)氣分熱邪得清，證已有變，且大病后肺脾虛弱，氣虛痰阻，濕濁未化，苦寒不宜過劑。熱毒寧注射液用量減半，轉(zhuǎn)方扶正祛邪，清肺健脾，化痰散滯。具體組成如下：西洋參6 g，紫蘇子10 g，葶藶子12 g，桑白皮12 g，地骨皮 12 g，焦山梔 12 g，浙貝母 10 g，蘆根、白茅根各 30 g，生薏苡仁 20 g，蒼術(shù) 10 g，黃芩 10 g，丹參15 g，甘草4 g。隨后予蔻仁、草果、石菖蒲、茯苓、淡竹葉、六一散、檳榔等芳香祛濁，清熱利濕。藥后患者胸中煩熱得除，膩苔漸化，苔面津液漸增?？紤]濕熱之邪氤氳未清，方中又入丹參、白術(shù)活血健脾益氣。

4月25日至5月1日（氣虛陰傷證）：患者干咳偶作，咯痰量少，色黃質(zhì)黏，無胸悶氣喘，咽干疼痛，胸背部見紅疹瘙癢，夜寐欠佳，體力漸增，舌質(zhì)淡紫紅，舌苔中前部黃垢膩苔已化，唯舌根部仍見膩苔，脈細(xì)滑小數(shù)。奚教授考慮溫病之后，正氣虧虛，為防止燥濕利濕之劑過量傷陰，兼顧患者咳嗽、咽部不適、夜寐差，重新組方：西洋參8 g，紫蘇子12 g，桑白皮12 g，生薏苡仁20 g，茯苓、茯神各 12 g，炙枇杷葉 12 g，石菖蒲 12 g，桃仁、杏仁各10 g，蒼術(shù)、白術(shù)各12g，橘梗皮各8 g，枳殼12 g，炙遠(yuǎn)志 8 g，玄參 15 g，板藍(lán)根 12 g，蘆根 20 g，黃芩12 g，丹參12 g，生甘草4 g?；颊呖诟裳释春托乇臣t疹瘙癢消減，轉(zhuǎn)回呼吸科，囑清淡飲食，適度活動(dòng)，以養(yǎng)正氣，防止食復(fù)、勞復(fù)，中藥以益氣養(yǎng)陰潤肺、活血化瘀祛痰為主。5月2日至5月11日（調(diào)補(bǔ)善后）：患者無發(fā)熱咳嗽，胸悶喘息不顯，胸脘覺有氣上沖，進(jìn)食易汗，舌質(zhì)淡紫紅，苔薄中裂，脈細(xì)弦。證屬氣虛夾痰濁血瘀，治以益氣養(yǎng)肺，化痰祛瘀，佐以行氣降逆之品。組方如下：黃芪12 g，太子參 12 g，葶藶子、紫蘇子各 10 g，白芥子10 g，桑白皮10 g，陳皮8 g，枳殼10 g，旋覆花10 g（包煎）、丹參 12 g，虎杖 15 g，黃芩 10 g，炙甘草 4 g。5月6日起患者氣上沖胸好轉(zhuǎn)，唯動(dòng)則易汗，脈細(xì)弦滑，方中去旋覆花、太子參，入生曬參6 g濃煎另服。2013年5月11日患者病愈出院，方藥帶回繼服。

按：中醫(yī)特色在于整體辨證，個(gè)體化治療，此次H7N9型禽流感主要累及中老年人，重癥患者多有慢性基礎(chǔ)病史，病情進(jìn)展迅速，高熱咳喘，肺部浸潤實(shí)變，外周血粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞下降明顯，具有“本虛標(biāo)實(shí)”的中醫(yī)特征?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。觀此例病案，55歲男性，嗜煙酒20余年，有風(fēng)濕類疾患，肺功能減退，輕微接觸而發(fā)病嚴(yán)重，服用麻杏石甘湯合銀翹散疏風(fēng)清熱，肅肺平喘，效果不好。究其原因，患者氣血不足，營衛(wèi)失固，內(nèi)有痰濕，感受疫毒后，衛(wèi)分表證短暫，直犯氣營，熱灼津傷絡(luò)損，以致熱盛痰壅，肺氣痹阻，心營大傷，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，因此解表清熱肅肺不能奏效。鑒于患者病急勢危，熱毒熾烈、痰壅肺痹、血熱妄動(dòng)、宗氣欲脫等標(biāo)實(shí)急癥，當(dāng)依托現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，在呼吸支持，穩(wěn)定循環(huán)，抑制病毒等的同時(shí)，急從實(shí)從標(biāo)論治，病緩后則補(bǔ)虛固本。奚教授予復(fù)方薤白膠囊豁痰開痹，熱毒寧清熱解毒，中藥湯劑則重點(diǎn)清營涼血，瀉肺化痰，方可祛實(shí)以安正；藥味清中帶透，不過用苦寒，以防困遏邪毒，肺氣更閉，稍加益氣護(hù)津之品，短短數(shù)劑，效果即顯。因溫?zé)嶂埃钜缀臍鈧?，故熱邪得清，疫毒漸退后，肺脾虛弱之象俱現(xiàn)?；颊呱裎α?，思睡納呆，咽干口黏，舌苔垢膩，中裂少津，脈細(xì)弦滑，辨證為濕濁內(nèi)閉，氣陰兩傷，余毒未凈，治以益氣化痰，芳香祛濁，清熱利濕。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)重癥患者的營養(yǎng)支持，要求攝入足量的熱量和蛋白質(zhì)，但對(duì)于糾正胃腸道功能障礙卻缺乏較理想的手段方法。清·尤在涇言“谷入而胃不能散其精，則化而為痰，水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲”。脾虛胃滯，強(qiáng)食營養(yǎng)液體，尤如過食肥甘厚味之品，使?jié)駸崃魷?，氣機(jī)氤氳不利，故見苔膩難化。奚教授效仿清·葉天士“分消上下之勢”，重用辛溫芳化、宣肺開郁、淡滲利濕之品，使?jié)駸釓男”愣?，彌漫三焦之濕熱自然分解，達(dá)到流動(dòng)氣機(jī)，清濁相分之目的。如此水濕得化，脾胃復(fù)健，方能吸收營養(yǎng)，而不助長痰濕。其后邪去癥輕，膩苔漸化，津液漸生，但肺傷絡(luò)損，氣陰兩虧，痰濁血瘀未完全清除，故及時(shí)轉(zhuǎn)方補(bǔ)虛，予益氣化痰，養(yǎng)陰潤肺，活血祛瘀，扶正以善后。重癥肺炎的救治主要依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官功能監(jiān)測與支持技術(shù)，如機(jī)械通氣、血液濾過（CRRT）、體外膜氧合（ECMO）、人工營養(yǎng)、免疫支持和強(qiáng)力廣譜抗生素等，但消耗資源多，住院時(shí)間長，醫(yī)療費(fèi)用高?？股貫E用、耐藥菌滋生、院內(nèi)反復(fù)感染、胃腸功能障礙、呼吸機(jī)氣壓傷和過量藥物造成肝腎損傷等不良情況，在臨床上屢見不鮮。通過此例中醫(yī)治療H7N9亞型禽流感病毒所致重癥肺炎的臨證實(shí)踐，有理由相信救治重癥肺炎時(shí)，依托現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，中醫(yī)充分參與，科學(xué)辨證，合理選方，規(guī)范用藥，是完全可以提高臨床療效，達(dá)到穩(wěn)定病情，縮短病程，改善預(yù)后的良好效果。

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