金今東

吉林省汪清縣天橋嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 汪清 133204

難治性腎病綜合征 (RNS)是原發(fā)性腎病綜合征(NS)中頻繁復發(fā)、激素依賴和耐藥病例的總稱，是目前臨床治療最為棘手和預后較差的病種之一，約占NS的50%。病理類型主要為局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、部分呈膜增生性腎炎。2002年12月至2011年12月，筆者采取中西醫(yī)綜合療法治療本病69例，獲較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用抓鬮法將138例RNS患者隨機分為治療組和對照組各69例。治療組中男46例，女23例;年齡6～68歲，平均29.7歲;病程最短1個月，最長12年8個月，平均3年9個月;激素抵抗型19例，激素依賴型18例，反復發(fā)作型32例;全身水腫者58例，有胸腔積液者9例，腹水者11例;6例氮質血癥，高血壓58例，血尿18例。對照組男44例，女25例;年齡5～69歲，平均29.8歲;病程最短1個月，最長13年，平均3年10個月;激素抵抗型20例，激素依賴型18例，反復發(fā)作型33例;全身水腫者57例，有胸腔積液者9例，腹水者10例;6例氮質血癥，高血壓59例，血尿17例。2組患者性別、年齡、病情與治療組基本一致 (P＜0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《常見疾病的診斷與療效判定 (標準)》［1］中NS診斷標準，并在接受糖皮質激素、環(huán)磷酰胺治療后尿蛋白未見明顯減輕;或經正規(guī)治療8周后蛋白有所減輕，但仍在2.0 g/d以上;或經常規(guī)治療無效;或反復發(fā)作經再次治療無效;或1年內反復發(fā)作4次。具備其中一項即可診斷為RNS。

2 治療方法

對照組僅采用西藥治療，治療組采用西藥加中醫(yī)辨證施治。2組療程均為6個月，治療結束后觀察臨床療效，對顯效病例隨訪3年觀察復發(fā)情況。

2.1 中醫(yī)辨證論治

2.1.1 風邪外襲，水氣內停型 多因外感誘發(fā)或加重，證見眼瞼及顏面部水腫，迅速波及全身，肢節(jié)困重，小便不利。其中兼見惡風寒、鼻塞、咳嗽、苔薄白、脈浮緊者屬風寒證;偏于風熱者伴咽喉紅腫疼痛或多見反復感染病灶，舌紅，苔黃，脈浮數。治宜疏散風邪、宣肺利水。方用麻連越五湯 (經驗方):麻黃10～25g，生石膏25～150g，白術15g，赤小豆30～60g，茯苓皮、桑白皮、大腹皮、金銀花、連翹、防風、紫蘇各10～30g，杏仁、陳皮、炙甘草各10g，生姜 (帶皮)20g，大棗15枚。風寒者重用疏風散寒藥，風熱者重用疏風清熱藥。

2.1.2 脾腎兩虛，水濕壅盛型 病初水腫期多見此證型。證見全身中、高度水腫，可伴胸、腹水，氣短乏力，腰膝酸軟，食欲不振，便溏，小便量少，舌質淡胖有齒痕，苔白膩或滑膩，脈沉細無力。血IgG降低，血尿不明顯，腎功能可有輕度受損或“假性氮質血癥”。治宜溫腎健脾，利水消腫。方用參芪靈戟湯 (經驗方):黨參、白術各15～30g，生黃芪30～120g，淫羊藿、巴戟天、丹參、益母草、防己各30～60g，茯苓、薏苡仁、赤小豆、山藥各50～150g，陳皮、厚樸、木香、炙甘草各10g。脾腎陽虛明顯者加炮附子 (先煎1h)30～250g，干姜10～30g。

2.1.3 肝腎陰虛，濕熱蘊結型 激素治療過程中多見此證型。證見中度以下水腫，面色潮紅或有痤瘡，怕熱，易出汗，五心煩熱，失眠多夢，小便量少，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦細數。治宜清補肝腎，育陰利水。方用知柏二至湯(經驗方):知母、黃柏各15～30g，生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、車前草、茯苓、冬瓜皮、玉米須、大薊、小薊、益母草、丹參各 30～60g，豬苓 15～20g，牡丹皮10g。

2.1.4 瘀血交阻，水濕內停型 多見于經皮質激素足量治療8周無效者。證見水腫日久不消，面色黯滯，小便量少，食欲不振，惡心欲吐，舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，舌苔薄膩，脈弦澀。血壓、血脂、尿素氮、肌酐、尿纖維蛋白降解產物 (FDP)和紅細胞等指標多數較高，血液流變學指標明顯異常。治宜活血化瘀、通絡利水。方用桃紅丹芎飲(經驗方):桃仁、紅花、丹參、川芎、當歸、赤芍、生地黃各15～30g，琥珀粉 (分次沖服)10～30g，益母草30g，澤蘭、澤瀉各15g，白茅根30～150g。濕熱盛或有感染灶者，加服五草湯 (經驗方):敗醬草、白花蛇舌草、車前草、益母草、茜草各50g，蒲公英50～150g。

以上方藥均每日1劑，水煎取汁600mL，分3次口服。

2.2 西藥治療

2.2.1 激素沖擊治療法 經8～12周激素治療無效的病例，排除感染及腎動、靜脈血栓形成等，可試用此法。即第1、3、5個月初運用甲基強的松龍0.5～1.0g靜脈滴注，連續(xù)治療3d，然后小劑量激素0.4g/(kg·d)維持27d，而第2、4、6個月則停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，整個療程為6個月。

2.2.2 細胞毒藥物 激素治療無效或依賴或反復發(fā)作都可試用細胞毒性藥物治療。成人予環(huán)磷酰胺0.8～1.0 g加生理鹽水或葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，每月1次，連續(xù)6次，之后改為每3個月1次，共4次，累計總劑量不超過10 g。在治療24 h內強調水化、堿化，另外強調上午用藥，尿液在膀胱內停留易引起出血性膀胱炎?；蛴帽蕉∷岬?.1～0.2 mg/(kg·d)，持續(xù)6～12周，或0.5 mg/(kg·d)，累計總劑量7 mg/kg。苯丁酸氮芥多用于兒童或未生育者，不主張1年內2次用藥，以免發(fā)生蓄積中毒危險。

2.2.3 基礎治療 常規(guī)利尿、降脂、降壓、抗感染、抗凝和纖溶治療，并有效治療原發(fā)病。

3 結果

3.1 療效標準 依據2003年第七次全國中醫(yī)腎病學術會議通過的難治性腎病綜合征診斷與治療及療效標準。顯效:臨床癥狀消失，尿蛋白定量＜1.5 g/24 h，白蛋白正常或較前顯著升高，腎功能正常或顯著好轉;有效:臨床癥狀消失，尿蛋白較前下降50%以上，白蛋白較前升高，腎功能穩(wěn)定;無效:尿蛋白比治療前無明顯改善，腎功能無變化或惡化。

3.2 2組療效比較 治療組與對照組比較，P＜0.05。

3.3 2組復發(fā)率比較 2組顯效病例復發(fā)率比較，P＜0.01。

3.4 2組激素不良反應發(fā)生率比較 2組出現的不良反應為柯興綜合征、并發(fā)感染、激素撤減綜合征。治療組出現1種或1種以上不良反應者20例 (28.9%)，對照組出現1種或1種以上不良反應者48例 (69.6%)，治療組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組 (P＜0.01)。

4 討論

4.1 祛邪利水是大法 RNS屬中醫(yī)學“虛勞”、 “水腫”范疇。因病情纏綿遷延，日久則損傷脾腎，脾氣不振，腎氣虧虛，精關不固，則水濕泛濫，瘀血停滯。而正氣虛損，易反復感受外邪，出現正虛邪戀，虛實互見。故脾腎氣虛、陽虛是其基本病機，而外邪侵襲和濕濁、瘀血內停是其常見的標實兼證。特別是水腫使心、腎負擔加重，腎功能不斷惡化，進一步加重水腫，形成惡性循環(huán)，因此，利水消腫，打破惡性循環(huán)是治療本病的首要大法?！端貑枴乎蝉氛摗吩?“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！碧岢隽遂铕鲅?、攻積水、發(fā)汗、利小便等治療水腫的方法。

4.2 溫補脾腎最重要 水為至陰，其制在脾，其本在腎，其標在肺?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者，至陰也;至陰者，盛水也。肺者，太陰也;少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！彼ㄎ吠?，其制在脾。對于NS，風邪外襲多為誘發(fā)因素，而脾腎兩虛、水濕內停則是本病的常見證型，所以，溫補脾腎、利水消腫至為重要。溫補脾腎中藥可以升高血漿蛋白，消除蛋白尿［2］;促進腎上腺皮質激素的分泌，拮抗由外源性激素造成的皮質萎縮及功能低下，降低激素的反跳率［3］，減輕細胞毒藥物的不良反應。

4.3 滋陰降火是關鍵 大量激素沖擊后，常引起醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進，以及溫腎、利水藥物的應用，患者出現肝腎陰虛、相火偏旺之證，當配合滋陰降火的中藥。知母、黃柏、生地黃、墨旱蓮、女貞子、牡丹皮等與激素同用，在一定程度上能抵抗外源性皮質激素對腎上腺皮質的抑制，防止激素所致的下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸的功能紊亂，使治療得以比較順利地進行［4］。因此，滋補肝腎降火對治療本病非常關鍵。

4.4 活血化瘀貫始終 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰:“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分?！?《血證論》曰:“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水腫?！毖?，水濕久聚，氣血循環(huán)不暢，漸致濕濁瘀血互結，水腫久久不退，病情進行性加重。本病有高脂血癥，存在高粘、高凝狀態(tài)，導致腎功能持續(xù)惡化，治療困難［4］。丹參、當歸、益母草、桃仁、紅花、川芎等活血化瘀中藥具有抗血小板粘附、凝聚和釋放，降低血清總膽固醇，降低血和肝中的三酰甘油，降低血液粘度，加快紅細胞流速，調節(jié)內、外凝血系統功能，改善微循環(huán)，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，有助于免疫復合物的清除，改善腎功能，提高療效［2，5］。故活血化瘀應貫穿始終。

5 中西結合當緊密

中醫(yī)治療NS起效慢，但不良反應小、療效好。中西結合可取長補短，能最大限度地減少激素、細胞毒藥物的不良反應并提高療效，降低復發(fā)率。在治療過程中要依照激素或細胞毒藥物療程，正確辨證應用中藥:在激素首治階段加用滋陰降火中藥，可減少激素造成的陰虛火旺癥狀，提高治療的依從性;在激素減量時或應用細胞毒藥物時應提前或同時加用并逐漸遞增補腎益氣中藥，可減少反跳和激素撤減綜合征的發(fā)生，減輕細胞毒藥物的毒副作用;當激素接近撤完前及撤完后，加用溫補脾腎中藥，可降低復發(fā)率。

綜上所述，中西醫(yī)結合治療難治性腎病綜合征，可以明顯提高療效、縮短療程，但要辨證準確、梯次用藥，充分體現中醫(yī)學治未病、整體觀念的思想，方可提高療效。

［1］吳少禎，吳敏.常見疾病的診斷與療效判定 (標準) ［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:334.

［2］錢桐蓀.腎臟病學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1990:132.

［3］李兆華.腎與腎病證治［M］.石家莊:河北人民出版社，1979:105.

［4］陳灝珠.實用內科學［M］.第 10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1815.

［5］鄒春艷，王士忠，王明剛.益母草在腎病綜合征中的應用［J］.中國現代藥物應用，2007，1(1):54.