姚丹勉 盧漢桂 李創(chuàng)偉 林 炘

（汕頭市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 510031）

喉氣管外傷的診斷和治療

姚丹勉 盧漢桂 李創(chuàng)偉 林 炘

（汕頭市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 汕頭 510031）

目的 探討喉氣管外傷的診斷和治療措施。方法 回顧性分析 2 例喉氣管外傷患者的臨床資料，其中 1 例為開(kāi)放性外傷，1 例為閉合性外傷，2例均行氣管切開(kāi)、喉氣管探查整復(fù)術(shù)，閉合性外傷患者放置 T 型硅膠管。結(jié)果 2例患者均成功拔管，放置 T 型硅膠管患者半年后成功拔管，除輕度聲嘶，發(fā)音及呼吸均恢復(fù)正常。結(jié)論 喉氣管外傷診斷治療的關(guān)鍵在于保持呼吸道通暢，積極止血抗休克，重建喉氣管腔結(jié)構(gòu)，對(duì)于嚴(yán)重的喉氣管外傷宜盡早行氣管切開(kāi)或手術(shù)探查。

喉氣管外傷；氣管切開(kāi)；治療

與身體其他部位的損傷相比較，喉氣管外傷并不多見(jiàn)，約占全身創(chuàng)傷的1%[1]，男性多于女性。因喉氣管位于頸前正中，兩側(cè)有頸動(dòng)脈，后面毗鄰頸段食管，下面與胸部結(jié)構(gòu)相連，嚴(yán)重的喉氣管外傷常伴有頸部大血管或食管、胸部的損傷，若不能及時(shí)正確診治，可迅速導(dǎo)致患者大出血、窒息死亡或遺留嚴(yán)重后遺癥。我科2010年收治2例喉氣管外傷患者，取得滿意療效。

1 臨床資料

例1：患者男性，18歲，因“頸部撞傷后聲嘶1個(gè)月”于2010年8月6日收住院。患者入院前1個(gè)月撞傷頸部出現(xiàn)昏迷不省人事，持續(xù)數(shù)分鐘，清醒后聲嘶，伴吞咽疼痛，飲水嗆咳，反復(fù)刺激性咳嗽，咯血痰，頸部腫脹疼痛伴皮下廣泛淤血，呼吸時(shí)喘鳴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1個(gè)月后聲嘶無(wú)明顯改善，活動(dòng)后呼吸困難，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院治療。入院時(shí)查體：頸部無(wú)皮下氣腫，甲狀軟骨骨折錯(cuò)位，甲狀腺區(qū)觸痛，間接喉鏡下見(jiàn)會(huì)厭向左前偏斜，咽喉腔黏膜腫脹，聲門(mén)窺視不清。入院診斷“閉合性喉外傷，喉狹窄”。纖維喉鏡檢查見(jiàn)雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，會(huì)厭向左前內(nèi)偏斜，聲門(mén)腔結(jié)構(gòu)不清，聲帶辨認(rèn)不清，喉腔肉芽增生狹窄。頸部CT掃描“甲狀軟骨骨質(zhì)斷裂、分離，環(huán)狀軟骨連續(xù)性中斷，甲狀腺左右葉密度不均。喉室黏膜增厚，右側(cè)梨狀隱窩變淺”。8月12日行喉狹窄整復(fù)、T型管置入術(shù)。術(shù)前低位氣管切開(kāi)，術(shù)中平環(huán)甲平面切開(kāi)探查，見(jiàn)甲狀軟骨粉粹性骨折，右側(cè)翼板中下段骨折下陷，上段被甲狀舌骨肌牽拉向左上移位，軟骨缺損處被肉芽組織填充，裂開(kāi)甲狀軟骨探查喉腔見(jiàn)左側(cè)聲帶室?guī)螒B(tài)尚可辨認(rèn)，但黏膜下纖維瘢痕組織增生，右側(cè)聲帶室?guī)ё冃渭昂硎冶获：劢M織代替，杓狀軟骨骨折并內(nèi)傾固定。復(fù)位骨折的甲狀軟骨，清楚瘢痕及肉芽組織，切除右側(cè)部分杓狀軟骨，置入T型硅膠管。8月30日帶管出院。半年后拔除T型硅膠管，除輕度聲嘶，呼吸及吞咽、言語(yǔ)均恢復(fù)正常。

例2：患者男性，24歲，因“撞傷致頸前流血、溢氣約2h”于2010年8月14日收住院?；颊呷朐呵凹s2h酒后騎摩托車(chē)摔倒撞傷頸部致頸前皮膚裂開(kāi)流血，伴創(chuàng)口溢氣，刺激性咳嗽，咳嗽時(shí)頸前創(chuàng)口噴濺血性分泌物及痰液，受傷時(shí)神智模糊，120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頸部創(chuàng)口包扎后轉(zhuǎn)送我院。入院時(shí)查體見(jiàn)頸部棉墊包扎，活動(dòng)性出血，反復(fù)刺激性咳嗽，咳嗽時(shí)可見(jiàn)頸前痰液噴濺，神智模糊，口腔內(nèi)見(jiàn)血性分泌物。診斷“開(kāi)放性氣管外傷”，立即送手術(shù)室手術(shù)止血。術(shù)中探查見(jiàn)創(chuàng)口泥污，環(huán)狀軟骨、氣管第1、2、3環(huán)軟骨骨折塌陷，食管壁未見(jiàn)粘液溢出，創(chuàng)面彌漫性滲血，頸部大血管未見(jiàn)損傷。低位氣管切開(kāi)插管全麻，清洗創(chuàng)口，清除泥污及凝血塊，復(fù)位骨折的環(huán)狀軟骨及氣管軟骨環(huán)，以4-0可吸收線間斷縫合軟骨膜，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后抗感染、止血處理。1周后拔管，未見(jiàn)聲嘶、呼吸不暢或吞咽困難。

2 討 論

喉氣管位于頸前，上有下頜骨，下有胸骨，兩側(cè)有胸鎖乳突肌前緣覆蓋，后有頸椎保護(hù)，喉體可以上下左右移動(dòng)，因而受創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)比較少。但頸部喉氣管周?chē)蓄i動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、喉返神經(jīng)及食管等重要結(jié)構(gòu)，損傷時(shí)輕者影響進(jìn)食及發(fā)聲，重則引起呼吸困難、止血、休克，常常危及患者生命安危。如果在喉氣管外傷的早期能及時(shí)判斷損傷的部位和程度，并做出相應(yīng)有效的治療，對(duì)恢復(fù)喉功能及減少并發(fā)癥可以起到積極的作用[2]。而喉氣管外傷是耳鼻咽喉頭頸外科的急癥，往往危及患者生命安危，在急診時(shí)準(zhǔn)確判斷及及時(shí)治療至關(guān)重要。

閉合性喉氣管外傷可以延遲出現(xiàn)喉水腫與呼吸困難，突然發(fā)生窒息死亡，醫(yī)務(wù)人員必須有高度警惕性。對(duì)頸部外傷后出現(xiàn)聲嘶、呼吸不暢或吞咽困難的患者應(yīng)在保持生命體征平穩(wěn)的情況下盡快行頸部CT檢查，以了解喉軟骨、喉內(nèi)軟組織、喉關(guān)節(jié)、頸部筋膜間隙、頸動(dòng)脈鞘及喉腔、氣管、食管等組織結(jié)構(gòu)，確定喉氣管損傷的位置、程度和類(lèi)型。病情允許時(shí)行纖維喉鏡或電子喉鏡檢查了解喉氣管內(nèi)部損傷情況。對(duì)有較明顯吸氣性呼吸困難者應(yīng)先行氣管切開(kāi)術(shù)，極危急情況下可行喉內(nèi)插管術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，但要盡快行標(biāo)準(zhǔn)的氣管切開(kāi)術(shù)[1]。對(duì)任何懷疑喉氣管撕脫的患者或甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨明顯骨折錯(cuò)位，喉腔嚴(yán)重變型者應(yīng)盡快手術(shù)復(fù)位及固定[3]，防止喉氣管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。例1的患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能及時(shí)手術(shù)恢復(fù)喉部功能結(jié)構(gòu)，致使瘢痕組織增生引起喉狹窄，此時(shí)手術(shù)需放置喉?；騎型硅膠管恢復(fù)喉腔功能結(jié)構(gòu)。20世紀(jì)90年代國(guó)內(nèi)開(kāi)始使用鎳鈦記憶合金支架治療喉氣管狹窄[4]，記憶合金支架可使狹窄喉氣管迅速擴(kuò)張，明顯改善呼吸，縮短治療時(shí)間。該支架放置喉氣管復(fù)形后與喉氣管緊緊相貼、固定好，因生物相容性好，長(zhǎng)時(shí)間放置對(duì)喉氣管黏膜無(wú)明顯損傷，目前是理想的擴(kuò)張模。

開(kāi)放性喉氣管外傷的主要危險(xiǎn)是出血、休克、窒息等。急救處理注意氣道、出血和循環(huán)情況。對(duì)伴頸部大動(dòng)脈損傷者，因出血洶涌，往往無(wú)法送達(dá)醫(yī)院搶救。伴頸內(nèi)靜脈損傷者，緊急情況下可直接經(jīng)氣管破損處插管保持呼吸道通暢[1]，局部壓迫止血下解剖、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，避免盲目用止血鉗鉗夾，防止損傷動(dòng)脈及神經(jīng)引起更嚴(yán)重的損傷。例2患者沒(méi)有明顯頸部大血管損傷，創(chuàng)面彌漫性滲血，低位氣管切開(kāi)保持氣道通暢后仔細(xì)止血、恢復(fù)喉氣管黏膜及軟骨支架，避免喉氣管狹窄的發(fā)生。對(duì)合并失血性休克者在保持氣道通暢、止血同時(shí)積極抗休克處理，當(dāng)合并異物存留是應(yīng)仔細(xì)清除異物[3]。開(kāi)放性喉氣管外傷患者同時(shí)需注意排除顱腦損傷、頸椎損傷等合并癥。

綜上，喉氣管外傷需及時(shí)明確診斷，明確損傷程度、類(lèi)型及程度，保持氣道通暢是搶救治療成功的關(guān)鍵，同時(shí)積極止血、抗休克處理，盡快恢復(fù)喉氣管功能結(jié)構(gòu)，防止喉氣管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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[2]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:1092-1096.

[3]彭勇炎,蕭健云.頸部疾病學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2002: 145-164.

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