曲 莉

（吉林市第二人民醫(yī)院，吉林 吉林 132002）

臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析

曲 莉

（吉林市第二人民醫(yī)院，吉林 吉林 132002）

臨床藥師；抗感染；病例分析

世界衛(wèi)生日2011年主題為“今天不行動，明天就無藥可用”，加強抗菌藥的管理已是全世界一項首要任務(wù)，有效加強抗菌藥物臨床使用的管理，控制細(xì)菌的耐藥，促進(jìn)合理用藥，同樣更是我國一項艱巨而又現(xiàn)實的任務(wù)[1-3]，作為基層醫(yī)院抗感染的專業(yè)臨床藥師，現(xiàn)將我院臨床藥師參與的、在感染方面的典型病例展現(xiàn)出來，與之分享。

1 重度顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染

患者女性，63歲，因車禍導(dǎo)致重度顱腦損傷、雙側(cè)外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳頂部急性硬膜下血腫、右顳葉腦挫裂傷、右顳骨線性骨折、顱底骨折、右枕頂部皮下血腫、肋骨骨折左側(cè)血胸入院治療。既往病史：冠心病史數(shù)年。入院第2天，患者出現(xiàn)腦疝，行開顱手術(shù)，術(shù)后第四天患者體溫升高，T 38.7℃、WBC 17.6×109/L，N 97.5%，先后給予頭孢哌酮舒巴理靜滴9d，頭孢吡肟5d，效果不佳。腦脊液培養(yǎng)第一次無菌生長，第二次為污染菌，臨床選用抗菌藥均q8h給藥?；颊呷杂懈邿?、體溫39.3℃，請求臨床藥師會診。

藥師會診建議：①此時頭孢吡肟2.0q8h給藥，第三次腦脊液藥敏結(jié)果末正式報出，初步可見陽性球菌，但也不排出革蘭陰性菌，故建議醫(yī)師更換抗菌藥，選用萬古霉素1.0q8h給藥，聯(lián)用美洛培南1.0q8h給藥，萬古霉素應(yīng)用250mL液體，滴入時間不少于100min。②考慮導(dǎo)管是引起感染的危險因素，故建議更換入院時一直使用的尿?qū)Ч堋８鼡Q抗菌藥第3日藥敏結(jié)果回報大腸埃及菌，僅對美洛培南敏感，停用萬古霉素，美洛培南改為q6h給藥。2d后患者臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，但肝功明顯偏高，建議將美洛培南改回q8h給藥，體溫在37.3℃波動。第13天藥師查房，二次痰培養(yǎng)為產(chǎn)堿假單孢，也僅對美洛培南敏感，患者體溫正常36.5℃，肺部無啰音，WBC：7.2×109/L，N 67.5%。繼續(xù)鞏固治療1周，停止抗菌藥物的使用。

藥學(xué)評價：患者全身多處損傷，顱內(nèi)感染，高熱，血糖高，合并肺部感染，抗菌藥選用原則應(yīng)從高到低的原則，顱內(nèi)感染陽性菌感染概率一般較大，針對陽性菌根據(jù)患者情況及我院實際選用萬古霉素，又因萬古霉素與肝素者配伍時有白色絮狀沉淀，故避免萬古霉素后給入。美洛培南有較好的血腦屏障穿透性，且中樞神經(jīng)損害性均較亞胺培南西司他丁小，故選用美洛培南。

小結(jié)：通過臨床藥師對此病例的重點監(jiān)護(hù)，可以及時為臨床醫(yī)師提供藥物方面的信息，避免了臨床醫(yī)師因選藥不當(dāng)、延誤治療情況的發(fā)生；當(dāng)選用對中樞神經(jīng)影響相對較小的藥物、及時根據(jù)肝功能調(diào)整藥物劑量，同時也選用血腦屏障穿透力較好的藥物，不僅可盡快減輕病人及家屬的痛苦，也可減少藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生，同時對減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也大有益處。

2 氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用

患者女性，56歲，體質(zhì)量61kg，急性腹膜炎。入院檢查：T 38.3℃、WBC 12.1×109/L，N 873%。尿、糞便常規(guī)正常，既往病史為糖尿病腎病，2年前行“膀胱造瘺術(shù)”?；颊呷朐汉蠼o予左氧氟沙星0.3g bid靜滴3d，治療效果不佳。

藥師查房建議：調(diào)整左氧氟沙星0.6g，ivd，qd，用藥第3天，患者體溫開始下降。治療第6天，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，T 36.7℃，WBC 8.9×109/L，N 60.5%，5d后患者病愈出院。

藥學(xué)評價：喹諾酮抗菌藥依藥動學(xué)，一般為濃度依賴性抗菌藥，在肝腎功能正常時，提高單次用量，減少每天的用藥次數(shù)，往往抗菌效果會提高，如肝腎功能較差，年齡較大，可將一日總量分次給予，減少腎功能的損害。

小結(jié)：對β內(nèi)酰胺類抗菌藥過敏的患者，臨床藥師要做好臨床醫(yī)務(wù)人員的參謀，提供他們相關(guān)的用藥方面的最新信息，將各類藥物的用藥特點及時介紹給臨床，使臨床醫(yī)師在為患者選用藥物方面更加個體化，真正做到安全、有效、合理。

3 以藥動學(xué)為基本參數(shù)優(yōu)化給藥方案

患者女性，44歲，急性壞死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病損的切除術(shù)。術(shù)后頭孢呋辛2.25g，靜脈滴注，Q12h給藥，甲硝唑0.5g，靜脈滴注，日一次，術(shù)后第3天患者體溫升至38.8℃，并在此范圍內(nèi)波動，腹部切口處可見膿性分泌物。取此分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。結(jié)果：大腸埃希菌，只對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感。對頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、左氧氟沙星、氨曲南耐藥、臨床醫(yī)師將抗菌藥換成頭孢哌酮舒巴坦2.25，靜脈滴注，Q12h給藥。第4天，患者的體溫為38.1℃。

藥師會診分析：①對于重癥感染此抗菌藥物治療劑量不足。②頭孢哌酮舒巴坦的半衰期相對較短，應(yīng)再分次給予。故建議將頭孢哌酮舒巴坦的劑量調(diào)成3g，靜脈滴注，q8h給藥。3d后患者的體溫開始下降。繼續(xù)用藥一星期，患者體溫正常，手術(shù)切口敷料干燥，無分泌物，無咳嗽、咳痰，停止了抗菌藥的使用。

藥學(xué)評價：頭孢哌酮舒巴坦鈉為時間依賴型抗菌藥，即抗菌藥的血藥濃度在體內(nèi)消除較快，很少有后遺效應(yīng)，在血藥濃度低于最低抑菌濃度時，細(xì)菌可繼續(xù)繁殖，且易產(chǎn)生耐藥菌，頭孢哌酮舒巴坦一般可每日2次給藥，嚴(yán)重時日3次給藥，才可控制住感染。

小結(jié)：臨床藥師通過運用現(xiàn)有的藥學(xué)專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際情況，對抗菌藥物給藥劑量、給藥頻次進(jìn)行分析評判，提高了抗菌藥物使用的有效性。協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整抗菌藥用藥方案，在足量多次給藥后，提高了血藥濃度，延緩了細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，從而保證了抗菌的效果。

[1]王玉平.神經(jīng)內(nèi)科常見病用藥處方分析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:265.

[2]中國國家處方集編寫委員會編寫.中國國家處方集,化學(xué)藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:403.

[3]陳新謙,金有豫,湯光.新煽藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:95-96.

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