姜永俠

（吉林省人民醫(yī)院心臟病中心，吉林 長(zhǎng)春 130021）

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入患者的術(shù)后護(hù)理

姜永俠

（吉林省人民醫(yī)院心臟病中心，吉林 長(zhǎng)春 130021）

目的 探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理措施，制定更合適的護(hù)理策略。方法 采取多種護(hù)理措施對(duì)接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理及詳細(xì)的病情監(jiān)測(cè)和療效觀察，尤其在 24h 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓及心率變化，對(duì)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)做好預(yù)防控制工作，耐心進(jìn)行健康指導(dǎo)。在實(shí)踐中總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化護(hù)理方法。選取 2010 年 10 月至 2012 年 8 月我院收治的心血管疾病患者 50 例，所有患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入手術(shù)，對(duì) 50 例患者的臨床資料、護(hù)理措施、臨床護(hù)理效果和出院隨訪記錄進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 50 例患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入手術(shù)都獲得成功，成功率為 100%；患者的平均住院時(shí)間為（45±4.2）h；術(shù)后部分患者發(fā)生并發(fā)癥，1 例出現(xiàn)心源性休克，2例發(fā)生局部滲血，1例發(fā)生血腫，1例出現(xiàn)心臟壓塞；2例患拔管時(shí)表現(xiàn)出胸悶、面色蒼白、血壓下降癥狀，但未休克，1例出現(xiàn)排尿困難。經(jīng)過(guò)及時(shí)治療和精心護(hù)理，并發(fā)癥狀消退，無(wú)不良后遺癥發(fā)生。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，細(xì)致的病情監(jiān)測(cè)有助于及早發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)，維持恢復(fù)期穩(wěn)定。

冠狀動(dòng)脈；支架；植入；患者；術(shù)后；護(hù)理

冠狀動(dòng)脈是為心臟提供血供的動(dòng)脈血管，其重要性不言而喻。隨著生活水平的提高，日常飲食中攝入的脂質(zhì)成分增多，再加上現(xiàn)代人生活方式亞健康，不規(guī)律，常導(dǎo)致代謝異常。冠狀動(dòng)脈硬化是由于脂質(zhì)代謝不正常，沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜上，使之由光滑變?yōu)榇植冢坏雷冋?，形成類似粥樣的脂質(zhì)堆積。血流受到阻塞，引起心臟供血不足，心臟缺血引發(fā)心絞痛。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是一種經(jīng)皮手術(shù)治療方法，其應(yīng)用是近些年剛剛發(fā)展起來(lái)的。它的好處是能夠在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，創(chuàng)傷面積小，避免開(kāi)胸這種大型創(chuàng)口帶來(lái)的危險(xiǎn)性，且術(shù)后恢復(fù)較快，得到較好的生活質(zhì)量，因此受到歡迎[1-6]。

心臟支架手術(shù)治療的一般過(guò)程是：首先進(jìn)行血管穿刺，插入導(dǎo)管，在血管中行進(jìn)到冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，采用傳送系統(tǒng)在需要的部位安置支架和氣囊，最后撤出導(dǎo)管，閉合切口。手術(shù)中采用局部麻醉方式，一般在拔除導(dǎo)管的24h后就可以下床活動(dòng)，手術(shù)操作較開(kāi)胸手術(shù)簡(jiǎn)單很多。但是由于接受手術(shù)的患者一般患有較為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，術(shù)后可能導(dǎo)致再度狹窄或阻塞，也可能會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后護(hù)理工作提出了很高的要求，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)控和精心護(hù)理對(duì)療效有很大的影響。因?yàn)樾呐K疾病危害性較大，與患者的生活方式、飲食習(xí)慣息息相關(guān)，因此患者在術(shù)后恢復(fù)期要做出很大調(diào)整，及時(shí)進(jìn)行充分的健康教育也是必要的。本文就冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，希望能為護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2012年8月我院收治的心血管疾病患者50例，所有患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入手術(shù)，患者的主要臨床表現(xiàn)有：超過(guò)30min的持續(xù)性胸痛，或胸痛在6h之內(nèi)發(fā)作，心電圖胸段導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)成組出現(xiàn)；50例患者中，男性有31例，女性19例；年齡范圍在49～81歲，平均為（68.6±8.2）歲，高齡（≥70歲）者25例；50例手術(shù)中有36例為擇期手術(shù)，余下14例為急診手術(shù)；共計(jì)植入支架61處，其直徑在2.3～4.0mm，平均2.9mm，長(zhǎng)度在12～35mm，平均19.5mm，其中右冠狀動(dòng)脈15枚，冠脈回旋支19枚，冠脈前降支16枚；采用藥物利多卡因進(jìn)行局部麻醉梗死部位根據(jù)心電圖所示分別有：右室19例，下壁21例，高側(cè)壁10例，單支血管病變者29例，雙支及多支病變者31例；導(dǎo)管穿刺部位有：經(jīng)股動(dòng)脈途徑19例，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑31例；多數(shù)患者合并有其他慢性疾病，其中高血壓39例，糖尿病12例，心功能不全9例，高脂血癥或血脂偏高者41例；術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥或不良現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)治療和精心護(hù)理，各項(xiàng)生命體征恢復(fù)到術(shù)后正常水平。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后抗凝護(hù)理

施行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，給予低分子肝素鈉治療7～14d，并根據(jù)醫(yī)師處方給予其他藥物。對(duì)于胃潰瘍病人要注意抗凝時(shí)防止消化道出血。如有出血傾向，立即停止抗凝，必要時(shí)輸注魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和。

1.2.2 術(shù)后止血護(hù)理

以彈性膠布局部壓迫止血或止血帶止血5h，囑咐患者保持平臥位，可適當(dāng)向患側(cè)側(cè)身成30～40度，不要彎曲肢體和起立，以免滲血。若患者需要飲用水，應(yīng)采用吸管飲水。因?yàn)樵煊皠?duì)人體損害大，故應(yīng)盡量多飲水以盡快排出造影劑。細(xì)致觀察穿刺部位狀況，如果發(fā)現(xiàn)出血、血腫或者疼痛等不適癥狀，及時(shí)告知醫(yī)師。如果采用壓力止血器，一般在術(shù)后4h開(kāi)始給予放氣處理，每隔一小時(shí)放出2mL，8～10h后去除止血帶。

1.2.3 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)

穿刺肢體要伸直，在12h內(nèi)應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)和彎曲。由于行動(dòng)不便，排尿時(shí)要進(jìn)行導(dǎo)尿處理。由于長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，部分回流較差的患者會(huì)出現(xiàn)肢體水腫，一般出現(xiàn)在下肢，可進(jìn)行適當(dāng)按摩。術(shù)后絕對(duì)平臥24h，也要盡量避免小幅活動(dòng)對(duì)傷口的壓力，比如大小便和咳嗽時(shí)要按緊傷口。臥床48h后，可逐漸開(kāi)始適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量要逐漸緩增。

1.2.4 病情觀察和生命體征監(jiān)測(cè)

在術(shù)后和拔出鞘管后勤于觀察傷口，查看是否有滲血或周?chē)つw顏色變化，探視有無(wú)壓痛。定時(shí)測(cè)量穿刺處臂圍或腿圍。進(jìn)行血常規(guī)、凝血檢查。在術(shù)后初期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率和血壓。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可進(jìn)行血管超聲檢查。

1.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

①血栓的預(yù)防：監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間，在靜脈滴注肝素時(shí)也要監(jiān)測(cè)，使之維持在正常值的1.5～2.5倍之間。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難等異?，F(xiàn)象，立即采取急救措施，送醫(yī)診治。②血腫的預(yù)防：注意觀察術(shù)肢顏色變化和肢圍變化，出現(xiàn)血腫可降低止血帶壓力強(qiáng)度進(jìn)行緩解。③心臟壓塞：心臟壓塞的常見(jiàn)表現(xiàn)有血壓進(jìn)行性下降、胸悶、氣短。經(jīng)彩超檢查可見(jiàn)心包積液。護(hù)理時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。④心源性休克：主要征兆為呼吸細(xì)弱、面色蒼白、血壓降至很低，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)引起重視，立即經(jīng)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈球囊反搏器。

1.2.6 感染

術(shù)后要給予抗生素抑制細(xì)菌感染。進(jìn)行傷口換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期清洗傷口，保持周?chē)课桓稍?、潔凈?/p>

1.2.7 心理護(hù)理

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)并不會(huì)比其他治療措施產(chǎn)生更好的治療效果，但是患者往往因其是新技術(shù)而對(duì)此期望很高，術(shù)后正常恢復(fù)過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生抱怨，要及時(shí)進(jìn)行不良情緒疏導(dǎo)，以免影響病情。進(jìn)行手術(shù)后也要對(duì)身體進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，避免做高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或者工作。

1.2.8 康復(fù)指導(dǎo)

進(jìn)行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后，由于創(chuàng)口較小，恢復(fù)及愈合較快，患者住院時(shí)間極大地縮短，也能更早的投入到工作、生活中去。但是支架植入術(shù)潛在的危險(xiǎn)性并沒(méi)有因?yàn)閯?chuàng)口愈合而消失，因此對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)教育是必要的，不僅有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，也有助于防范于未然。有人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)增加冠脈供血負(fù)擔(dān)，因此要避免一切體育鍛煉，對(duì)這種觀點(diǎn)要進(jìn)行糾正：適度的體育鍛煉會(huì)增加冠脈供血能力，而不是加重其負(fù)擔(dān)，但是要避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行活動(dòng)的順序是床上活動(dòng)、床周活動(dòng)和室內(nèi)活動(dòng)，恢復(fù)到一定程度后可進(jìn)行室外散步等活動(dòng)。護(hù)理時(shí)可對(duì)患者的飲食提出建議，教育患者進(jìn)行低脂飲食，控制血壓。出院后要按時(shí)服藥，這點(diǎn)具有重要意義，因?yàn)楸匾乃幬锶芩芊乐怪Ъ苤踩牒笤侏M窄?；颊吆图覍僖獙?duì)病情進(jìn)行仔細(xì)觀察，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，及時(shí)采取急救措施并及時(shí)就診。

2 結(jié) 果

50例患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入手術(shù)都獲得成功，成功率為100%；患者的平均住院時(shí)間為（45±4.2）h；術(shù)后部分患者發(fā)生并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心源性休克，2例發(fā)生局部滲血，1例發(fā)生血腫，1例出現(xiàn)心臟壓塞，2例患拔管時(shí)表現(xiàn)出胸悶、面色蒼白、血壓下降癥狀，但未休克，1例出現(xiàn)排尿困難。經(jīng)過(guò)及時(shí)治療和精心護(hù)理，并發(fā)癥狀消退。

3 小 結(jié)

冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄或栓塞會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，是嚴(yán)重危害人類生命健康的疾患，由于心臟血管的精密性和心臟手術(shù)的高度危險(xiǎn)性，施行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)比開(kāi)胸手術(shù)更受患者和家屬青睞。冠脈內(nèi)支架植入術(shù)主要應(yīng)用于以下兩類患者：其一，發(fā)生急性心肌梗死，常規(guī)治療難以及時(shí)挽救梗死局面；其二，藥物治療心絞痛療效不好，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄75%以上。此外患者必須容易放置支架，狹窄在1～2處。作為一項(xiàng)新的技術(shù)應(yīng)用，雖然它具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，但也有不可避免的缺點(diǎn)。其嚴(yán)重的并發(fā)癥可能引發(fā)栓塞、心源性休克等，威脅患者的生命。在護(hù)理時(shí)，常規(guī)護(hù)理工作是必須的，且更為細(xì)致，尤其是術(shù)后要對(duì)患者的基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。本組患者中有幾例出現(xiàn)休克前征兆，均因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)及時(shí)，脫離生命危險(xiǎn)。我們及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成一套完善的術(shù)后護(hù)理體系對(duì)于降低并發(fā)癥的發(fā)病率起到積極作用。

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