裘 磊，肖元春

(1.浙江省慈溪市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，浙江 慈溪 315300;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

胃脘痛是臨床常見的內(nèi)科病癥，系上腹胃脘部發(fā)生疼痛，多見于急慢性胃炎、潰瘍病、胃神經(jīng)官能癥及部分胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等疾病。胃脘痛的發(fā)病有規(guī)則發(fā)病和無規(guī)則發(fā)病臨床均可表現(xiàn)，但多數(shù)發(fā)病無明顯規(guī)律。發(fā)病的具體原因亦較多，往往在飲食不節(jié)、過饑過飽、過食生冷辛辣或不潔食物、過度疲勞、外感寒邪及情志不舒等情況下誘發(fā)。針灸治療胃脘痛是臨床常用治療方法，具有操作方便、見效快且副作用小的優(yōu)點(diǎn)。本文就近10年多來有關(guān)本病的針灸治療進(jìn)行了歸納總結(jié)，現(xiàn)從選穴配穴、針法、灸法其他療法4個(gè)方面分述如下。

1 辨證分型

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛以經(jīng)取之?！比⊙ㄅ溲ǖ幕局ㄒ员孀C為依據(jù)，胃脘痛治療的辨證取穴主要表現(xiàn)在以下4種證候。

1.1 肝胃不和型

本證多見胃脘脹滿，痛及兩脅，噯氣頻作，大便不暢，每因情志因素而痛作，苔薄白，脈沉弦。臨床治療以疏肝和胃、行氣止痛為主，臨床取穴多以內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、太沖為主。唐潤(rùn)霞［1］取中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞、太沖穴，快速進(jìn)針用瀉法，得氣后每5 min行針1次，15min后疼痛緩解，留針30 min拔針，結(jié)果1h后未再疼痛。蔡春盛［2］結(jié)合拔罐針治肝氣犯胃，取足三里、手三里、內(nèi)關(guān)另配陽陵泉，總有效率達(dá)98%。白秀玲等［3］辨證施治，認(rèn)為期門、太沖為肝之募穴與原穴，能疏肝理氣、降逆平?jīng)_;中脘為胃之募穴，足三里乃胃經(jīng)之下合穴，兩穴配用能疏調(diào)中焦氣機(jī)，健脾土以抑肝木;梁丘乃胃經(jīng)之郄穴，有和胃理氣止痛之功，故取穴期門、太沖、中脘、足三里、梁丘。董紀(jì)翠等［4］取穴中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞、章門、胃俞、中脘，脾胃2經(jīng)的俞募穴相配，另取穴期門、陽陵泉和太沖，毫針刺用瀉法。每日1次，10次為1個(gè)療程，間隔3d，繼續(xù)1個(gè)療程，治療效果良好。

1.2 脾胃虛寒型

本證多見胃脘隱痛、喜溫喜按、得食痛減、泛吐清水、神疲納差、手足不溫、大便溏薄、舌淡苔白、脈濡緩等，治宜補(bǔ)脾益胃、溫中散寒，臨床取穴多以中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞為主。白秀玲等［3］取穴足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞，方中足三里補(bǔ)中益氣健脾，為脾胃虛弱之要穴;中脘配脾俞，能溫補(bǔ)中焦、疏理氣機(jī);內(nèi)關(guān)、公孫均為八脈交會(huì)穴，能寬胸和胃、解郁散寒。足三里和中脘可加灸法以助溫補(bǔ)之功。取足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞、氣海加灸神闞(大便溏加命門)，差者配合捏脊摩腹。秦云［5］溫針隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛，取穴足三里(雙)、脾胃(雙)、腎俞(雙)、中脘，針刺后采用補(bǔ)法使之得氣，每穴連續(xù)灸3壯，每日治療1次，10d為1個(gè)療程，每療程間隔5d。治療組78例，治愈65例占83.3%，好轉(zhuǎn) l3例占16.67%，總有效率100%。辛兆珍［6］溫灸治療脾胃虛寒型胃脘痛，溫灸胃痛反射區(qū)，胃痛反射區(qū)位于十二胸椎棘突右側(cè)二橫指處，用艾卷溫灸2 min后，病人就會(huì)出現(xiàn)噯氣、胃脘部有濕熱感和蠕動(dòng)感，一般在5min內(nèi)疼痛就會(huì)完全消失。

1.3 中氣下陷型

本證多見于胃下垂患者。無規(guī)律胃痛(疼痛性質(zhì)與程度變化大，無明顯周期性及節(jié)律性)，伴腹脹(食后加重，平臥減輕)、惡心、噯氣，可有便秘、腹瀉或者交替性腹瀉及便秘，可發(fā)生胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)。取穴中脘、足三里、命門、脾俞、胃俞、百會(huì)、氣海等為主。董紀(jì)翠等［4］以溫中和胃、理氣止痛、補(bǔ)氣升提為基本治療原則，取穴中脘、足三里疏通胃氣以升清降濁，取內(nèi)關(guān)寬胸解郁，脾俞-章門、胃俞-中脘，脾胃2經(jīng)的俞募穴相配，共奏振奮中陽、溫中散寒之效。另取穴百會(huì)以補(bǔ)氣升提。以上治法每日1次，10次為1個(gè)療程，間隔3d，繼續(xù)1個(gè)療程，治療效果良好。焦紅波等［7］用針灸配補(bǔ)中益氣丸治療，取百會(huì)、氣海、中脘、下脘、足三里、命門、脾俞、胃俞，針刺用補(bǔ)法。拔針后可用艾條灸背俞穴及臍中，每日針灸治療1次，7次為1個(gè)療程。補(bǔ)中益氣丸每次服9 g，每日3次。臨床治療患者20例，治愈12例，治愈率為60.00%;有效7例，有效率為35.00%;無效1例，無效率為5.00%，總有效率為95.00%。徐建勇等［8］奇穴透刺采用胃上穴透天樞穴或透臍中穴(多單取左側(cè))，循經(jīng)取穴取足三里(雙側(cè))、氣海、關(guān)元、天樞(多單取左側(cè))、百會(huì)，治療中氣下陷型胃痛、胃下垂82例，經(jīng)治療后痊愈75例占91.46%，顯效4例占4.88%，好轉(zhuǎn)2例占2.44%，無效1例占1.22%，有效率為98.78%。

1.4 肝胃郁熱型

本證多見胃脘灼痛、煩躁易怒、泛酸嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃、脈弦或數(shù)，治宜疏肝泄熱、和胃止痛，取穴多以足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等為主并配以瀉法。宣益民［9］針?biāo)幗Y(jié)合，針灸足三里、內(nèi)關(guān)、中脘。肝胃郁熱型加曲池，瀉法、中等刺激強(qiáng)度，每日1次，12次為 1個(gè)療程。白秀玲等［3］臨床取穴中脘、足三里、太沖、內(nèi)庭，太沖穴為肝經(jīng)之原穴，疏肝泄熱;內(nèi)庭能清胃熱，更配中脘、足三里能疏調(diào)中焦氣機(jī)，培土抑木。海英［10］認(rèn)為，針刺胃脘痛除肝胃郁熱型取足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、脾俞、胃俞之外，應(yīng)多取天樞和公孫二穴，效果更佳。

2 方法與療效

2.1 單純針刺療法

毫針刺法針刺療效的取得與針刺手法關(guān)系密切，“刺之要，氣至而有效”，故在胃脘痛的治療中，氣至病所是針刺鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。

劉佩云［11］治療胃脘痛取主穴背俞穴:膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、足三里。以上穴位均雙取，針刺在其得氣后，針尖透向相應(yīng)的夾脊穴，實(shí)證強(qiáng)刺激瀉法，虛證用補(bǔ)法。每次留針30min，留針期間在膈俞穴部位用艾條溫和灸30min，或用TDP照射30min，每天治療1次，6d為1個(gè)療程，休息1d，療效顯著。羅衛(wèi)東等［12］針刺治療手法堅(jiān)持以辨證施治為原則，在明確辨證的基礎(chǔ)上確定治則和治法，針對(duì)各個(gè)不同病證，給予一定的補(bǔ)虛瀉實(shí)的有效刺激量。肝胃不和、脘痛連脅，公孫、太沖用瀉法以降逆和胃、理氣止痛，其他穴位用平補(bǔ)平瀉法;脾胃氣虛、喜溫喜按者足三里、中脘加灸，其他穴位用補(bǔ)法;胃陰不足、胃痛隱隱、口燥咽干者足三里、內(nèi)關(guān)、中脘用補(bǔ)法，其他穴位用平補(bǔ)平瀉法。刺針手法應(yīng)做到輕松柔和，針感盡可能達(dá)到中上腹部。鐘偉明［13］單純用針刺治療慢性萎縮性胃炎56例，主穴足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞，治療4周后對(duì)治療前后臨床癥狀、體征、胃黏膜病理變化進(jìn)行比較，治療后胃痛、消化不良、噯氣、少食和脹滿等癥狀和胃黏膜病理變化均較治療前有明顯改善。

2.2 灸法

吳文忠等［14］取穴足三里 (雙)、中脘、天樞(雙)、神闕，每次取2～3穴，交替使用。每穴取自制藥膏2g涂于穴位上，外敷紗布以膠布固定，施以溫和艾灸，每穴灸5 min，然后藥膏繼續(xù)保留至少12h，每日1次，10次為1個(gè)療程，共治2個(gè)月，治療組總有效率為97%。

趙惠［15］用艾條灸關(guān)元、膻中、中脘、足三里、梁門、三陰交等穴，觀察灸法治療慢性萎縮性胃炎之臨床療效，每日1次，1個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果5例患者中，1例臨床治愈，3例顯效，1例有效，有效率達(dá)100%，說明艾灸療法可有效緩解或治愈慢性萎縮性胃炎。

2.3 針灸兼施

溫針灸使針刺與灸療有機(jī)地結(jié)合起來，旨在溫煦疏通經(jīng)脈，扶正祛邪，理血?dú)?，逐寒濕，氣血調(diào)和，通則不痛。辛兆珍［6］臨床辨證論治，運(yùn)用溫灸結(jié)合指壓法治療胃脘痛，取得了顯著療效:(1)脾胃虛寒型胃脘痛，溫灸胃痛反射區(qū)，胃痛反射區(qū)位于十二胸椎棘突右側(cè)二橫指處，用艾卷溫灸2min后，病人出現(xiàn)噯氣、胃脘部有濕熱感和蠕動(dòng)感，一般在5min內(nèi)疼痛完全消失;(2)寒邪犯胃型胃脘痛，溫灸中脘穴、胃俞穴各5min。并結(jié)合指壓背部胃反射區(qū)，在第十二胸椎棘突右側(cè)兩橫指處，可摸到一個(gè)卵圓型或條索狀物。當(dāng)胃脘疼痛時(shí)用拇指頂壓此處，病人頓感胃脘部舒暢，并有連連呃氣聲，疼痛立止;(3)胃陰不足型胃脘痛，艾灸中脘穴，能行氣活血、生津養(yǎng)陰、化瘀止痛，每日1次，每次15～20min;用拇指按壓胃反射區(qū)，10 min后疼痛消失，每日1～2次，每次10～15 min。秦云［5］溫針隔姜灸治療胃脘痛取穴足三里(雙)、脾俞(雙)、腎俞(雙)、中脘。將艾條切成2cm長(zhǎng)的艾段，老姜切成0.1cm厚的姜片，艾灸治療時(shí)病人即感到胃脘部溫?zé)岣?，每穴連續(xù)灸3壯，每日治療1次，10d為1個(gè)療程，每療程間隔5d。治療78例中，治愈64例，好轉(zhuǎn)14例，無效0例。

2.4 其他療法

腹針:孫令軍［16］等采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將140例患者隨機(jī)分為常規(guī)藥物治療組(對(duì)照組)和薄氏腹針療法組(治療組)，對(duì)照組給予奧美拉唑膠囊20mg，每日2次，病例療程30d;治療組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上，按照薄氏腹針療法選穴，取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙側(cè))、大橫(左)穴位，留針30min，每日1次，共治療30d。從臨床癥狀和胃黏膜糜爛愈合程度上比較，對(duì)照組和治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鼻針:許文濤等［17］治療胃脘部疼痛，伴有吞酸、噯氣、反胃甚者吐血、黑便的急性胃痛和慢性胃痛病人采用鼻針療法。鼻針以點(diǎn)代穴，位于鼻尖上1.5cm，中間一點(diǎn)及兩側(cè)鼻翼最高處各一點(diǎn)，用針灸針柄在穴位附近均勻用力點(diǎn)壓，敏感處為穴，或用經(jīng)絡(luò)測(cè)定儀找穴。操作時(shí)，患者仰臥位，選用32號(hào)5分針，直刺胃腸三點(diǎn)，不可刺透鼻軟骨。一般留針20min左右，留針期問每隔5min輕輕施平補(bǔ)平瀉手法1次，針的旋轉(zhuǎn)角度不得超過15度，以患者流淚、打噴嚏為宜。急性痛者每天1次，慢性痛者可隔日1次，7次為1個(gè)療程。結(jié)果鼻針治療組明顯優(yōu)于普通對(duì)照組，且鼻針胃腸三點(diǎn)治療急性胃痛，其痊愈率和有效率高于慢性胃痛。

子午流注針法:劉廣霞［18］根據(jù)胃脘痛臨床表現(xiàn)及癥狀分為虛、實(shí)兩大證型。(1)門診治療受時(shí)間限制，故將納支法與納干法合用，按患者就診日期查閱萬年歷。虛證者于甲、己日巳時(shí)針刺解溪、隱白，午時(shí)針刺大都、足三里穴，酉時(shí)針刺太白穴;乙、丙、戊、庚、辛、癸日巳時(shí)針刺解溪、足三里穴，午時(shí)針刺太白、大都穴;丁、壬日申時(shí)針刺解溪、足三里穴，酉時(shí)針刺大都、太白穴。實(shí)證者除了戊、癸日于巳時(shí)針刺商丘、足三里，午時(shí)針刺厲兌、沖陽穴外，余日均于辰時(shí)針刺厲兌、沖陽穴，巳時(shí)針刺商丘、足三里穴。(2)操作選用毫針刺。得氣后留針30～40min。每隔10～15min行針1次。每日1～2次，連續(xù)治療6次，休息1d，4周為1個(gè)療程。結(jié)果針刺組總有效率為90.6%，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為20.0%。子午流注針法擇時(shí)開穴治療胃脘痛效果穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低且經(jīng)濟(jì)安全、無不良反應(yīng)。

魚際絡(luò)脈診療法:楊賢海等［19］按魚際絡(luò)脈診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，屬瘀證、熱證、氣滯證、寒證者，用三棱針或粗毫針對(duì)準(zhǔn)青筋顯露處實(shí)施刺血，以出血自止為度(虛證不刺血)，然后刺魚際3針，即手太陰肺經(jīng)魚際穴和沿赤白肉際線魚際穴上下1寸各1穴，用0.30 mm×40 mm無菌針直刺(貼骨)15～25 mm，雙手同時(shí)取穴，留針45min，每15min行針1次。每日1次，10次為1個(gè)療程。若胃痛甚配平衡穴胃痛穴(相當(dāng)于夾承漿)、腹痛穴(相當(dāng)于足三里與陽陵泉連線中點(diǎn))，快針不留針;若泛酸多配陰陵泉及陰陵泉下沿脛骨內(nèi)側(cè)1.5寸處;惡心嘔吐重配公孫、內(nèi)關(guān)、中脘。上述配穴均采用常規(guī)針刺法，以得氣為度，留針45min。30例中，治愈14例，好轉(zhuǎn)15例，無效1例，總有效率96.7%。一般療程為針刺20～30次之間，少于10次2例，超過30次1例。

穴位注射法:陳潔等［20］穴位注射治療胃脘痛，取穴中脘、足三里?；颊呷⊙雠P位，消毒局部皮膚，用2 ml一次性注射器抽吸硫酸阿托品注射液1ml，將針頭快速直刺入穴位，施用提插及捻轉(zhuǎn)手法，當(dāng)患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重等感覺，醫(yī)者針下有沉緊的感覺時(shí)，回抽無血，將藥液快速推入穴位，每穴注入0.5 ml后再施用提插捻轉(zhuǎn)手法并慢慢退針致皮下，然后將針快速拔出并用干棉球按壓針孔，總有效率為95.76%。張梅蘭等［21］足三里穴注射維生素K治療急性胃脘痛，取雙側(cè)足三里穴，穴位皮膚常規(guī)消毒后，用5ml注射器配7號(hào)針頭抽吸維生素K注射液2ml(其中含藥量8mg)直刺穴位，產(chǎn)生酸麻或重脹感，同時(shí)抽吸無回血后注入藥物.每穴注射1ml注射后迅速拔針，針眼處以無菌棉球按摩5～10min，治療組痊愈率57.4%。

穴位埋線法:穴位埋線是復(fù)合性治療方法，彌補(bǔ)了針刺時(shí)間短、疾病痊愈差、易復(fù)發(fā)及就診次數(shù)多等缺點(diǎn)。蔡麗娜等［22］選用中脘、雙側(cè)胃俞、脾俞、足三里穴，局麻后用腰穿針將3號(hào)羊腸線約lcm送入穴位內(nèi)，拔針后創(chuàng)可貼外貼傷口。結(jié)果l7例胃痛患者痊愈6例，好轉(zhuǎn)9例，無效2例。李素荷等［23］取(1)中脘、梁門左、梁丘雙;(2)天樞雙、足三里雙。急性發(fā)作選(2)，慢性患者則2組穴位交替使用。穴位局麻后，羊腸線(0.8～lcm)裝入經(jīng)消毒的9號(hào)腰穿針前端內(nèi)，腹部及背部的穴位在局部下方向上平刺，下肢穴位直刺，然后邊推針芯邊退針管，使羊腸線埋入穴位皮下，線頭不得外露，消毒針孔、外敷無菌敷料，膠布固定24h。其中急性發(fā)作28例，治療1次痊愈22例，無效6例;慢性發(fā)作68例，痊愈32例。

穴位拔罐法:蔡春盛［2］用罐療胃脘痛，玻璃火罐大、中號(hào)各1個(gè)，用大號(hào)火罐取中脘，中號(hào)火罐取神闕，留罐5～10 min，反復(fù)操作2～3次。另配合針刺足三里、手三里、內(nèi)關(guān)，平補(bǔ)平瀉，留針20min。治療50例，治愈44例，顯效 3例，好轉(zhuǎn) 2例，無效 1例，總有效率98%。

天灸法:楊龍等［24］治療脾胃虛寒型胃脘痛，選用黨參 20g，白術(shù) 15g，蒼術(shù) l0g，茯苓 15g，砂仁 15g，陳皮10 g，枳殼 l0g，香附 l0g，延胡索 10g等中藥各按份研細(xì)成末，制作貼敷運(yùn)用。取穴:1組取脾俞(雙)肝俞(雙);2組取胃俞(雙)中脘、足三里(雙)。2組穴位交替應(yīng)用，每10d貼敷藥物1次，3次為1個(gè)療程，配合口服香砂六君丸，共治療2個(gè)療程，胃痛完全消失，繼續(xù)鞏固1個(gè)療程。隨訪1年，上癥未見發(fā)作。

3 結(jié)語

綜上所述，在治療胃脘痛臨床中具有相對(duì)的優(yōu)越性，其療效肯定、方法多樣。在選穴配穴上，臨床多選取足三里、中脘、脾俞、胃俞為主穴，特定穴多選八脈交會(huì)穴，內(nèi)關(guān)、公孫應(yīng)用最多。而后根據(jù)辨證論治分型取穴，臨床報(bào)道均取得較好療效。在針刺操作上，強(qiáng)調(diào)取穴準(zhǔn)確和氣至病所，這樣治療效果將更為明顯。

然而目前研究仍存在一些問題:一是胃脘痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要參照臨床癥狀及體征缺乏客觀數(shù)據(jù)，缺少統(tǒng)一性、公認(rèn)性、規(guī)范性，主觀因素較多。因此.目前療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較亂，缺少可比性，難以區(qū)分療效優(yōu)劣。今后除應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察。摸索新的治療方法外，有必要集思廣義，相互借鑒，制定新的、比較嚴(yán)格的療效標(biāo)準(zhǔn)，使其具有客觀化。這將對(duì)統(tǒng)一評(píng)價(jià)各種療法的治療方案大有裨益。二是臨床報(bào)道大多缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照以及盲法的科研設(shè)計(jì)方案，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法欠規(guī)范，缺乏隨訪，近期療效觀察明顯多于遠(yuǎn)期療效觀察。因此，有待我們運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論和方法，進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)療效。另外，臨床報(bào)道多為胃脘痛發(fā)作期的針灸治療明顯，對(duì)于緩和期和預(yù)防期的報(bào)道還很少涉及，這有待我們進(jìn)一步開拓思路，加強(qiáng)未病先防的意識(shí)，并在綜合療法方面再做新的嘗試。

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