周曉鈴

（萊州市人民醫(yī)院，山東 萊州 261400）

骨髓增生異常綜合征合并風(fēng)濕病5例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周曉鈴

（萊州市人民醫(yī)院，山東 萊州 261400）

骨髓增生異常綜合征；風(fēng)濕病；文獻(xiàn)

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic synduome,MDS）是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病，以外周血細(xì)胞減少，骨髓病態(tài)造血為特點(diǎn)，并有向白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。由于本病的發(fā)生機(jī)制與針對(duì)造血干祖細(xì)胞的自身免疫有關(guān)，患者存在細(xì)胞及體液免疫功能異常，故而本病可與風(fēng)濕病伴發(fā)。今報(bào)道5例風(fēng)濕病伴發(fā)MDS的病例。

1 臨床資料

回顧總結(jié)我院風(fēng)濕科2006年～2012年診治的5例風(fēng)濕病合并MDS的臨床資料。其中MDS依據(jù)1982年法英美協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血象和骨髓象改變將MDS分為5個(gè)類(lèi)型：即難治性貧血（RA）、伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血（RAS）、轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血（RAEB）、轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血（RAEBT）、慢性粒單細(xì)胞白血?。–MML）。SLE符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。BD符合國(guó)際白塞病研究組指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：5例患者中4例為女性，1例為男性。年齡32～58歲。

2.2 臨床特點(diǎn)：4例于診斷MDS前患風(fēng)濕病：其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，發(fā)病4年后患MDS；白塞病3例，分別于發(fā)病2年、8年、15年后診斷MDS；1例同時(shí)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡和MDS。5例患者均表現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，血紅蛋白34～55g/L，4例表現(xiàn)白細(xì)胞下降，2例血小板下降。2例伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有病情活動(dòng)表現(xiàn)，均有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，不同程度蛋白尿。3例伴發(fā)白塞病患者有口腔潰瘍，1例有主動(dòng)脈弓血栓。

2.3 自身抗體：2例伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗核抗體分別為1∶640和1∶320，抗雙鏈DNA抗體分別為1∶80和1∶20，1例抗SSA抗體陽(yáng)性。所有患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性。

2.4 免疫學(xué)指標(biāo)：2例伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者補(bǔ)體C3下降，所有患者IgG不同程度升高，17.6～23.1g/L。

2.5 骨髓檢查：5例患者均進(jìn)行了骨髓穿刺檢查。根據(jù)1982年法英美協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，其中1例為RAEB型，3例為RA型，1例為CMML型。

2.6 治療經(jīng)過(guò)：2例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者（RA型）經(jīng)足量激素（強(qiáng)的松1mg/kg）治療后緩解，1例給予環(huán)磷酰胺治療（總量約8.8g），目前病情穩(wěn)定已5年。3例合并白塞病患者，2例給予足量激素+沙利度胺50mg/日，1例（CMML型）僅服沙利度胺50mg/日，其中1例（RA型）合并主動(dòng)脈弓血栓患者阿糖胞苷治療1天因白細(xì)胞急劇下降停用，足量激素治療后病情好轉(zhuǎn)，血紅蛋白升高至103g/L，強(qiáng)的松已減量至25mg/d病情平穩(wěn)。1例（RAEB型）足量激素治療部分緩解，強(qiáng)的松減量至30mg/日時(shí)復(fù)發(fā)，目前依賴(lài)輸血治療。1例僅服沙利度胺者病情穩(wěn)定。

3 討 論

MDS是一組起源于造血髓系定向干細(xì)胞或多能干細(xì)胞的異質(zhì)性克隆性疾患。其發(fā)生機(jī)制與針對(duì)造血干祖細(xì)胞的自身免疫有關(guān)，可能是由于一些特異性免疫刺激引發(fā)體內(nèi)自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致造血干祖細(xì)胞克隆發(fā)育異常。很多證據(jù)顯示克隆異常不僅發(fā)生在造血干祖細(xì)胞也發(fā)生在T和B淋巴細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)[1]MDS患者血漿TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8升高，細(xì)胞毒性T細(xì)胞活性增強(qiáng)。Enright和Miller分析[2]MDS患者伴隨的細(xì)胞和體液免疫功能失調(diào)可能是引起風(fēng)濕病表現(xiàn)的原因，T細(xì)胞對(duì)抗原應(yīng)答異常和/或T—B細(xì)胞相互作用異常等在免疫失調(diào)的發(fā)病中尤其重要，從而導(dǎo)致自身免疫失調(diào)。部分學(xué)者認(rèn)為MDS與自身免疫性疾病都為免疫起源障礙，可能是同一疾病的不同階段。

有報(bào)道，MDS患者自身免疫病的發(fā)病率大約是10%～12%[3-5]。Castro等[6]回顧性分析了162例MDS患者中有16例伴有自身免疫病表現(xiàn)，其中7例為皮膚血管炎，3例為狼瘡樣表現(xiàn)，3例為神經(jīng)病。3例為先前已分別針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和混合性結(jié)締組織病。Enright等[2]總結(jié)了221例MDS患者中有30例伴自身免疫病表現(xiàn)，包塊系統(tǒng)性血管炎18例，慢性風(fēng)濕病表現(xiàn)11例，典型的結(jié)締組織病5例。國(guó)內(nèi)報(bào)道[7]9例合并自身免疫表現(xiàn)的MDS，4例先前有多年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，1例初診為成人Still病，2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例狼瘡樣表現(xiàn)，1例急性關(guān)節(jié)炎、皮膚血管炎表現(xiàn)。

針對(duì)并發(fā)自身免疫病的MDS的治療以免疫抑制及抗細(xì)胞因子治療為主。復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，免疫抑制治療對(duì)MDS合并自身免疫病的療效不一。Enright等[8]報(bào)道：27例并發(fā)自身免疫病的MDS患者有26例自身免疫病對(duì)以激素為基礎(chǔ)的免疫抑制治療有效，有效率為96.3%，6例血象得到不同程度改善（22.2%），其中2例血象完全恢復(fù)正常，1例達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。Giannouli等[9]報(bào)道患者對(duì)免疫抑制治療的反應(yīng)率較低，僅53.8%有效，1例血象有改善。另有少數(shù)作者探討造血干細(xì)胞移植治療的可行性，有個(gè)案報(bào)道取得成功[10]。本文5例患者中4例給予激素治療，1例無(wú)效，1例部分有效，2例緩解，其中1例緩解達(dá)5年之久，長(zhǎng)期療效尚待繼續(xù)觀察。

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1671-8194（2013）13-0315-02