練光旭 毛德軍 蔡福君

（峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折20例分析

練光旭 毛德軍 蔡福君

（峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

目的 分析老年肱骨近端骨折的特點(diǎn)以及運(yùn)用鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的方法和療效。方法 2009年12月至2011年9月筆者所在科室對(duì)收治老年肱骨近端骨折部分患者20例，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)同定。術(shù)后定期隨訪并評(píng)定療效。結(jié)果 所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，平均10.6個(gè)月。骨折均已愈合，功能評(píng)定采用Neer評(píng)分，優(yōu)15例.良3例，差2例，總優(yōu)良率90%。結(jié)論 鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折具有肱骨近端骨折固定可靠，并發(fā)癥少，療效滿意，是理想的治療方法。

肱骨近端骨折；老年；鎖定鋼板；內(nèi)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例；年齡65～79歲，平均71.6歲。受傷原因：摔傷17例，車禍傷3例。其中2例合并有其他部位損傷或骨折。Neer分型：2例二部分骨折，l3例三部分骨折，5例四部分骨折。受傷與手術(shù)間隔時(shí)間為5～7 d，平均5.2 d。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露骨折端，注意保護(hù)旋肱血管、關(guān)節(jié)囊以及肩袖組織，采用間接復(fù)位，注意減少骨膜剝離，經(jīng)C型X線機(jī)檢查提示骨折端復(fù)位良好后，再用骨膜剝離器在肱骨前外側(cè)行骨膜外剝離，把鎖定鋼板從肱骨近端插入，調(diào)整鋼板頂點(diǎn)，使其處于肱骨結(jié)節(jié)間溝后0.5cm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm處[1]。經(jīng)縫合孔用克氏針暫時(shí)固定鋼板，再用鉆頭導(dǎo)向器在頭側(cè)進(jìn)行預(yù)鉆孔，用鎖定螺絲釘3～4枚鎖定，注意保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面，切勿穿破，用鎖定螺絲釘3枚對(duì)肱骨干部分進(jìn)行固定，若骨折為三部分或四部分，則固定時(shí)采用鎖定螺絲釘。再用穿引出的縫線在位于鎖定鋼板近端邊緣上的縫合孔進(jìn)行縫合，固定肩袖完畢，骨折復(fù)位及內(nèi)同定用C臂機(jī)透視滿意后，將克氏針拔除，關(guān)閉傷口。對(duì)伴有骨缺損和肱骨頭空虛可用自體骨或人工骨填充。植骨以內(nèi)側(cè)骨折區(qū)為主。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用1代抗生素1～3天。術(shù)后3d內(nèi)即進(jìn)行鐘擺樣運(yùn)動(dòng)鍛煉。6周內(nèi)注意不應(yīng)做過度拉伸鍛煉，否則骨折端可能發(fā)生移位。6周后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，若患者骨折斷端已發(fā)現(xiàn)有骨性愈合征象，可指導(dǎo)患者初步進(jìn)行患肩力量練習(xí)。經(jīng)X線顯示骨折愈合后，則開始主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，如抗阻力鍛煉。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后采用Neer評(píng)定法對(duì)患者的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)分滿分為100分，包含疼痛、功能使用情況、活動(dòng)范圍、解剖復(fù)位四個(gè)方面，分別占35分、30分、25分和10分；評(píng)分介于90～100分之間為優(yōu)，介于80～89分之間為良，介于70～79分之間為中，小于70分為差。

2 結(jié) 果

根據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后X片提示骨折解剖復(fù)位17例，3例接近解剖復(fù)位。本組20例獲隨訪10～l6個(gè)月，平均隨訪10.6個(gè)月。所有患者均愈合，愈合時(shí)間介于12～16周之間，平均愈合時(shí)間為（13±0.96）周。采用Neer評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)定，結(jié)果示15例優(yōu)秀，3例良好，2例較差，總優(yōu)良率是90.0%。本組20例患者均未發(fā)生感染、畸形愈合、內(nèi)固定松動(dòng)折斷、肱骨頭壞死、骨化性肌炎、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生等。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點(diǎn)及認(rèn)識(shí)

隨著社會(huì)老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率顯著增加。由于存在骨質(zhì)疏松，老年人群即使在輕微外力的作用下即可發(fā)生骨折，進(jìn)行手術(shù)固定時(shí)，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，其復(fù)位越困難，固定效果越差，手術(shù)切開復(fù)位很難達(dá)到理想的效果[2]。對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，須遵循以下原則：①應(yīng)首選閉合復(fù)位，復(fù)位要輕柔；②進(jìn)行切開復(fù)位時(shí)，應(yīng)首先考慮間接復(fù)位，可通過撬撥方式進(jìn)行；③盡量少的剝離骨片；④應(yīng)以髓內(nèi)釘、多釘、鎖定接骨板系統(tǒng)固定為主；⑤避免使用單釘、粗大螺釘同時(shí)固定，盡量減小內(nèi)固定材料和骨質(zhì)之間的壓力。目前，對(duì)于Neer分型為兩部分骨折和三部分骨折的患者，多認(rèn)為在可靠外固定或內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能鍛煉，可明顯提高治療效果，但對(duì)于Neer分型為四部分的骨折復(fù)雜骨折，尚無公認(rèn)的首選手術(shù)方案[3]。既往多主張對(duì)肱骨近端的三部分骨折和四部分骨折可采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，但關(guān)節(jié)置換術(shù)后易于發(fā)生肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動(dòng)、異位骨化等問題，且具有使用壽命限制，肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)欠佳，偶有患者發(fā)生假體周圍骨折現(xiàn)象。有研究顯示，在關(guān)節(jié)面塌陷前不負(fù)重的關(guān)節(jié)可以通過爬行替代完成骨長入，且成骨長入完全，肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況受肱骨頭壞死吸收程度影響大，肱骨頭部分吸收或縮小患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能仍較好，肩關(guān)節(jié)功能僅在肱骨頭完全壞死吸收時(shí)較差。因此，許多學(xué)者主張對(duì)于肱骨近端骨折患者，仍應(yīng)采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方式進(jìn)行治療。

3.2 鎖定內(nèi)固定方法的優(yōu)勢(shì)

老年人群肱骨近端骨折的發(fā)生與老年患者多存在骨質(zhì)疏松具有一定的相關(guān)性，骨折時(shí)多存缺損或?yàn)榉鬯樾怨钦?，采用普通鋼板進(jìn)行固定，固定效果較差[4]。LPHP屬于解剖型接骨板，其成角穩(wěn)定，適用于肱骨近端骨折的固定，有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①成角穩(wěn)定：在骨折情況復(fù)雜，特別是存在骨質(zhì)疏松時(shí)，具有成角穩(wěn)定作用的鎖定螺釘把持力好，相對(duì)于普通鋼板，其抗拔除力強(qiáng)；②良好的通用性：近端的螺孔多且方向各異，用于肱骨近端各種骨折即使是肱骨近端復(fù)雜骨折的固定，其固定效果較好。③解剖型設(shè)計(jì)：獨(dú)特的螺釘設(shè)計(jì)確保最佳的應(yīng)力分散；④鋼板近端邊緣設(shè)計(jì)有縫合孔，可通過該孔對(duì)小骨塊（如大小結(jié)節(jié)等）進(jìn)行縫合，從而達(dá)到加強(qiáng)固定的目的；⑤內(nèi)固定支架:鎖定鋼板針對(duì)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，接骨板不需要與骨膜緊密接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定，具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松骨折的要求；⑥減少對(duì)肱骨頭的血供及軟組織破壞。上述優(yōu)點(diǎn)使它用于老年肱骨近端骨折固定的效果較好。術(shù)后不需要再次行外固定，且固定強(qiáng)度大，可進(jìn)行功能鍛煉，并發(fā)癥發(fā)生率低，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[5]。

總而言之，臨床使用鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折，是一種固定可靠、血運(yùn)破壞少、能夠提供早期功能鍛煉的理想治療方法。

[1] 楊鐵毅,張巖,劉樹義,等.鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):402.

[2] 張偉濱,萬榮.骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療原則[J].上海醫(yī)學(xué),2008,31(4):231-233.

[3] 姜春巖,王滿宜,榮國威.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折[J].中華外科雜志,2003,53(9):12-16.

[4] 熊進(jìn),施鴻飛,王守豐,等.應(yīng)用內(nèi)固定系統(tǒng)鎖定系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志,2009,16(10):1585-1587.

[5] 安智全,王燁明,曾炳芳.肩部前外側(cè)小切口入路肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科,2005,7(9):820-822.

R683.42

B

1671-8194（2013）19-0160-02