段曉峰 王俊英 張嘉雯

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450007）

小兒暴發(fā)性心肌炎29例臨床分析

段曉峰 王俊英 張嘉雯

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450007）

目的 探討小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)與診治。方法 收集2003年1月至2012年12月診治的29例小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 29例患兒經(jīng)治療后死亡3例（10%），治愈26例。結(jié)論 小兒暴發(fā)性心肌炎起病迅速、進(jìn)展極快和病死率高，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療。

暴發(fā)性心肌炎；小兒；診斷；治療

暴發(fā)性心肌炎起病迅速、進(jìn)展極快、病死率高，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性癥狀，病情易迅速進(jìn)展至心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心腦綜合征等急危重癥，患兒病死率高?，F(xiàn)將我院診治的29例暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2003年1月至2012年12月診治的暴發(fā)性心肌炎29例患兒。男17例，女12例；年齡為7個(gè)月～14歲；就診時(shí)間為發(fā)病后3h～11d。均參照病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 前驅(qū)癥狀

發(fā)病前2周內(nèi)，15例有發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽，10例有惡心、嘔吐、腹痛，4例無(wú)明顯前驅(qū)癥狀。

1.3 心血管系統(tǒng)

癥狀：心悸（13例）、胸悶（9例）、心前區(qū)不適及疼痛（8例）。25例患兒存在不同程度心力衰竭，12例出現(xiàn)心源性休克，2例發(fā)展至心腦綜合征。體征： 不同程度的心臟擴(kuò)大（20例），早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、異位心律、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩等心律失常（26例），心音低鈍（24例），心前區(qū)雜音（10例），奔馬律（6例），血壓下降（8例），皮膚發(fā)灰、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（5例）。

1.4 其他系統(tǒng)

首診以腹痛為主要癥狀，伴頭暈、嘔吐、面色蒼白、口唇發(fā)紺6例，咳嗽、喘息、氣促3例，不同程度呼吸困難9例，頭疼及肌肉疼痛2例，抽搐1例。

1.5 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：柯薩奇病毒IgM陽(yáng)性15例，EB病毒IgM陽(yáng)性3例，巨細(xì)胞病毒IgM陽(yáng)性2例。心肌鈣蛋白（cT-nI）升高24例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高27例，兩者同時(shí)升高24例。心電圖檢查：29例均心電圖異常，房性早搏5例，室性早搏7例，竇性心動(dòng)過速12例，室上性心動(dòng)過速5例，室性心動(dòng)過速2例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯8例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，存在廣泛ST-T段改變4例。影像學(xué)檢查：胸片示心臟擴(kuò)大11例，合并心包積液4例，肺水腫1例。超聲心動(dòng)圖示左心增大10例，全心增大2例。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

2.1 治療

患兒入院后，全部給予絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、末梢血氧飽和度監(jiān)測(cè)等基本治療，靜脈使用三磷酸腺苷、二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉等改善心肌代謝藥物，青霉素、利巴韋林、阿糖腺苷等抗感染藥物治療，并給予血管活性藥物多巴胺和多巴酚丁胺、利尿劑呋塞米、強(qiáng)心劑地高辛等抗休克和糾正心力衰竭，胺碘酮抗心律失常等綜合治療。20例使用大劑量丙種球蛋白2g/kg和甲潑尼龍10～20mg/（kg·d）沖擊療法。2例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素滴注，1例2d恢復(fù)竇性心律，1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯藥物治療無(wú)效，行鎖骨下靜脈穿刺置入臨時(shí)起搏器，于術(shù)后5d恢復(fù)竇性心律。2例室性心動(dòng)過速患兒用胺碘酮治療，1例恢復(fù)竇性心律，1例未能糾正。

2.2 轉(zhuǎn)歸

29例患兒經(jīng)治療后，26例治療4～6周后治愈，復(fù)查CK-MB及cT-nI均恢復(fù)正常水平， 心電圖恢復(fù)正常，死亡3例（10%），其中1例死于嚴(yán)重心律失常，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心腦綜合征。

3 討 論

小兒病毒性心肌炎是兒科的常見病，目前發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，暴發(fā)性心肌少見，是心肌炎的嚴(yán)重類型，臨床表現(xiàn)常不典型，早期診斷較困難。暴發(fā)性心肌炎多為病毒感染導(dǎo)致，有病原學(xué)診斷依據(jù)可查[2]。病毒侵襲心肌細(xì)胞和免疫介導(dǎo)損害是病毒性心肌炎的主要發(fā)病機(jī)制。病原學(xué)檢查是確診暴發(fā)性心肌炎的重要依據(jù)之一。小兒暴發(fā)性心肌炎起病癥狀不典型，可表現(xiàn)為腹痛、乏力、發(fā)熱、流涕、咳嗽、頭暈、嘔吐等，發(fā)病后快速引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)出心臟受累征象，短時(shí)間進(jìn)展至心源性休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心腦綜合征等危重癥，應(yīng)考慮該病的可能性，立即進(jìn)行相關(guān)檢查，早期診斷。小兒暴發(fā)性心肌炎主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合診斷。常用的檢查有胸片、超聲心動(dòng)圖、心電圖、cT-nI、CK-MB、柯薩奇病毒IgM、EB病毒IgM、巨細(xì)胞病毒IgM等，尤其是cT-nI最為靈敏[3]。各項(xiàng)檢查的敏感度和特異性及變化時(shí)間均不相同，應(yīng)盡可能采用多種檢查手段。一旦確診為小兒暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)治療。對(duì)癥治療是暴發(fā)性心肌炎治療的基礎(chǔ)，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情使用抗休克、糾正心力衰竭和抗心律失常的藥物[4]。三磷酸腺苷、二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉在改善心肌代謝均有不同的作用。腎上腺皮質(zhì)激素，可抑制自身免疫反應(yīng)，并可使心肌細(xì)胞溶酶體膜的穩(wěn)定性增加，丙種球蛋白存在直接清除病毒，防止病毒入侵心肌細(xì)胞，并可調(diào)節(jié)免疫功能，減少炎性介質(zhì)，抑制免疫損傷，改善預(yù)后并可縮短病程，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的情況盡早應(yīng)用[5]。發(fā)病時(shí)心肌對(duì)洋地黃類藥物敏感性增加，故應(yīng)慎用，且不可快速洋地黃化，可用飽和量的1/3～1/4，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。研究表明胺碘酮不影響心功能，可在暴發(fā)性心肌炎發(fā)生快速型心律失常時(shí)應(yīng)用。對(duì)于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)心力衰竭、心源性休克或心腦綜合征的患兒，應(yīng)及時(shí)安裝心臟臨時(shí)起搏器[6]，幫助患兒度過危險(xiǎn)期，降低病死率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):755.

[2] 初忠俠.小兒病毒性心肌炎治療進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010,31(6):707-709.

[3] 楊作成.心肌炎的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(10): 782-784.

[4] 代章斌,孫惠娟.小兒病毒性心肌炎的護(hù)理體會(huì)[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2009,35(3):197-199.

[5] 劉小芳,孫毅平.免疫制劑治療病毒性心肌炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2007,22(6):474-475.

[6] 程俊,何榮華,李朋,等.臨時(shí)起搏器在急性重癥病毒性心肌炎的臨床觀察[J].臨床全理用藥雜志,2009,2(16):54.

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1671-8194（2013）19-0216-02