趙 俊 張抒雁

（淄博萬杰腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 255213）

伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛124例臨床分析

趙 俊 張抒雁

（淄博萬杰腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 淄博 255213）

目的研究伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效，評價治療劑量與療效的關(guān)系。方法對2002年7月至2010年8月間124例患者進行伽瑪?shù)吨委?。選擇靶點為三叉神經(jīng)根近端，伽瑪?shù)吨委熖幏絼┝繛?0～90Gy。根據(jù)不同的照射劑量隨機分為＜80 Gy和＞80 Gy兩組。治療后定期隨訪，進行療效分析。結(jié)果隨訪124例，隨訪21～69個月（平均32個月）。疼痛完全消失62 例（50%），疼痛基本消失31例（25%），疼痛緩解23例（18.5%），無效8例（6.5%），有效率93.5%。治療中心劑量＜80 Gy和＞80 Gy兩組在顯效率方面沒有顯著差異（P＞0.01）。結(jié)論伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效，治療劑量考慮75～80Gy為最佳。

伽瑪?shù)?；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病，以中老年發(fā)病居多。疼痛單側(cè)多見，突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，多表現(xiàn)為一側(cè)頭面部觸電樣劇痛，另有部分患者表現(xiàn)為牙痛[1]。根據(jù)典型的發(fā)作特點，臨床不難診斷。藥物治療無效或出現(xiàn)不良藥物副反應(yīng)時，就考慮采取其他治療方法。目前主要的治療方法包括射頻熱凝術(shù)、微血管減壓術(shù)、伽瑪?shù)吨委熂夹g(shù)等[2]。

伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科技術(shù)是一種無創(chuàng)的治療方法，近年來隨著神經(jīng)影像技術(shù)、計算機技術(shù)以及立體定向技術(shù)的發(fā)展，伽瑪?shù)吨委烼N取得了良好的療效。我中心將2002年7月至2010年8月間有完整病歷資料的124例接受伽瑪?shù)吨委煹娜嫔窠?jīng)痛患者進行了總結(jié)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組124例，其中男性69例，女性55例，年齡41～83歲，平均64.7歲。均長期口服藥物、理療或經(jīng)封閉等各種治療后無效或復(fù)發(fā)。

1.2 臨床癥狀

表現(xiàn)為三叉神經(jīng)支配區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛，有多種誘發(fā)因素，如咀嚼、說話、飲食、刷牙和洗臉等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無明顯陽性體征。病程1～40年，平均10.6年。其中左側(cè)51例，右側(cè)73例。疼痛以第二、三支支配區(qū)域多見。全部病例均經(jīng)MRI檢查排除繼發(fā)性因素。

1.3 治療方法

在局部麻醉下安裝Leksell立體定位頭架，為在MRI影像上更好顯示三叉神經(jīng)走行，盡可能使框架基環(huán)平行于聽眥線，定位采用美國GE3.0T核磁共振T1加權(quán)像軸位薄層掃描，層厚1～3mm。用Leksell伽瑪?shù)叮x擇4mm準直器，在三叉神經(jīng)根近端[3，4]設(shè)置2個等中心靶點，靶點中心劑量70～90Gy，50%的等劑量線包繞，腦干邊緣受照射劑量＜12～15Gy。

1.4 治療結(jié)果

療效判定標準依據(jù)Brisman[5]對三叉神經(jīng)痛的療效判定標準:治愈:疼痛完全消失，不需服藥；顯效:疼痛緩解＞90%，偶爾服藥；有效：疼痛緩解＞50%，服藥量減少；無效：疼痛沒有好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

總計124例患者，隨訪21～69個月（平均32個月）。我們按照照射中心劑量＜80Gy和＞80Gy的不同隨機分成兩組，＜80Gy劑量組69例，＞80Gy劑量組55例。＜80Gy劑量組6例無效，有效率91.3%，疼痛完全緩解時間3.1個月，出現(xiàn)面部麻木11例，并發(fā)癥率15.9%。＞80Gy劑量組2例無效，有效率96.3%，疼痛完全緩解時間2.7個月，出現(xiàn)面部麻木28例，并發(fā)癥率50.9%。全部患者疼痛完全消失62例（50%），疼痛基本消失31例（25%），疼痛緩解23例（18.5%），無效8例（6.5%），總有效率93.5%，總并發(fā)癥率31.4%。根據(jù)以上隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，治療中心劑量＜80Gy和＞80Gy兩組在顯效率方面無顯著差異（P＞0.01）。并發(fā)癥率方面有顯著差異（P＜0.01）。

3 討 論

國內(nèi)統(tǒng)計三叉神經(jīng)痛發(fā)病率為182/10萬，伽瑪?shù)兑蚓哂邪踩o創(chuàng)、治療簡捷等優(yōu)點已經(jīng)越來越多的用于三叉神經(jīng)痛的治療。目前一般認為三叉神經(jīng)痛的機制是，三叉神經(jīng)纖維的節(jié)段性脫髓鞘改變，感覺纖維之間假性突觸形成；生理或病理性觸覺刺激作用于三叉神經(jīng)。 當觸覺刺激經(jīng)觸覺纖維傳入時，在假突觸處發(fā)生短路傳入痛覺纖維而產(chǎn)生疼痛[6]。Kondzioka 等人通過動物模型[7]，利用伽瑪?shù)?，單靶點照射狒狒每側(cè)三叉神經(jīng)根近端，給予最大劑量80Gy 或100Gy，以未照射神經(jīng)和腦作為對利用光鏡和電鏡對所照射的三叉神經(jīng)初步行超微結(jié)構(gòu)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予100Gy的放射劑量可出現(xiàn)放射性神經(jīng)壞死，而80Gy的放射劑量僅造成三叉神經(jīng)局灶性軸突變性。伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛的機制考慮為，三叉神經(jīng)根部接受照射后神經(jīng)軸突變性引起異常的電生理傳導(dǎo)失活而達到疼痛緩解的目的。而多數(shù)患者術(shù)后三叉神經(jīng)的功能依然存在，所以推測可能與放射后造成神經(jīng)突觸間傳導(dǎo)阻滯而未造成神經(jīng)元損傷。為能得到滿意的療效同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該注意幾方面的因素，如靶點定位的準確性、合適的照射劑量、并發(fā)癥的預(yù)防等。在靶點定位準確性方面，MRI掃描明顯優(yōu)于CT掃描[8]，我們選用高分辨率美國GE3.0T磁共振進行薄層掃描定位，層厚1～3mm。由于三叉神經(jīng)根有著其固定解剖走行，我們安裝頭架的基底環(huán)應(yīng)平行于聽眥線（CML）為掃描基準線，擺正頭架，使X軸100對準顱中線，從而能夠在影像片上盡可能地清楚顯示三叉神經(jīng)根部，完成精確定位。對于治療劑量方面，目前多有文獻報道伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛中心劑量在70～90Gy之間，相關(guān)研究表明加大治療劑量有利于疼痛緩解率，但治療劑量過大會明顯加重神經(jīng)功能損傷，增加并發(fā)癥的發(fā)生。劑量過小又出現(xiàn)疼痛緩解率下降的情況[9]。本組患者以照射中心劑量＜80Gy和＞80Gy的方法分成兩組，＜80Gy劑量組69例，有效63例，有效率91.3%，＞80Gy劑量組55例，有效53例，有效率96.3%。總體取得較好療效。統(tǒng)計學分析兩組無差異（P＞0.01），說明兩組有效率無明顯差別。兩組的并發(fā)癥率分別是15.9%和50.9%，并發(fā)癥率方面有顯著差異（P＜0.01），說明＞80Gy劑量組并發(fā)癥率明顯高于＜80Gy劑量組。分析以上統(tǒng)計結(jié)果考慮75～80Gy為伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛合適的治療劑量。對于并發(fā)癥的預(yù)防，從以上結(jié)論分析，首先在治療劑量上需盡量不超出80Gy，對于出現(xiàn)明顯并發(fā)癥患者，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥處理，如神經(jīng)節(jié)苷脂可以得到一定的效果。

總之，伽瑪?shù)毒哂胁婚_顱、無創(chuàng)性、準確度高、安全性高等優(yōu)點，在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的良好效果已被廣泛認同，可以作治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的有效治療方法。但伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛很多方面仍需進一步研究與探討。

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Gamma Knife Treatment for 124 Cases with Primary Trigeminal Neuralgia

ZHAO Jun, ZHANG Shu-yan

(Department of Neurosurgery, Zibo Wanjie Cancer Hospital, Zibo 255213, China)

ObjectiveTo Study and evaluate the effects of Gamma knife to treat ingprimary trigeminal neuralgia.MethodsBetween July 2002 and August 2010, 124 patients with primary trigeminal neuralgia were treated with Gamma Knife. the chosen target was the root of trigeminal nerve just anterior to pons, The prescribed doses of the treatments were 70～90Gy.The patients were randomly divided into tow groups(＜80 Gy和＞80 Gy).After treatment, the patient were followed up for long time.Results124 patients were followed up for 21 to 69 months with mean term of 32 months. The pain completely disappeared in 62 cases (50%), The pain basically disappeared in 31 cases(25%), the pain relief occurred in 23 cases (18.5%),and in 8 patient (6.5%) the pain was unchanged,efficiency 93.5%. There wasn't significant difference in pain relief between the tow groups(P＞0.01).ConclusionTreatment of primary trigeminal neuralgia with Gamma knife is effective and safe methods. 75～80Gy radiation dose should be as most suitable.

Gamma knife; Primary trigeminal neuralgia

R745.1+1

B

1671-8194（2013）16-0052-02