譚國(guó)強(qiáng) 王宏新

（東莞市高埗醫(yī)院，廣東 東莞 523270）

腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流在結(jié)直腸吻合口瘺中的臨床觀(guān)察

譚國(guó)強(qiáng) 王宏新

（東莞市高埗醫(yī)院，廣東 東莞 523270）

目的探討腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流治療結(jié)直腸吻合口瘺的效果，促進(jìn)其臨床推廣應(yīng)用。方法對(duì)29例結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的患者給予腹腔雙套管生理鹽水灌洗，低負(fù)壓吸引引流治療。結(jié)果29例患者給予腹腔雙套管持續(xù)引流后15～25d（平均22.5d）后均痊愈出院，隨訪(fǎng)3個(gè)月以上，未見(jiàn)吻合口狹窄及腸梗阻等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流簡(jiǎn)單易行，是治療結(jié)直腸吻合口瘺的有效措施。

腹腔雙套管；引流；吻合口瘺

我國(guó)直腸癌發(fā)病率較高，中低位結(jié)直腸癌約占到65%～75%，外科手術(shù)治療多牽涉到肛門(mén)改道問(wèn)題，而隨著肛腸外科理論進(jìn)展、全直腸系膜切除技術(shù)及吻合器的應(yīng)用，中低位結(jié)直腸癌的保肛率已由40%提高到70%[1]。另一方面，隨著結(jié)直腸手術(shù)中保肛手術(shù)的普遍應(yīng)用，術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)也明顯增多，發(fā)生率約1.5%～17.5%，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。吻合口瘺發(fā)生初期，漏出物積聚即可引起局部炎癥，若不及時(shí)引流，勢(shì)必造成感染擴(kuò)散，對(duì)腹腔組織及裸露血管產(chǎn)生腐蝕作用，引起更多的并發(fā)癥狀，最終導(dǎo)致患者死亡。保持引流通暢、控制感染是治療吻合口瘺的的基礎(chǔ)原則。對(duì)此，我院近年來(lái)對(duì)29例結(jié)直腸吻合口瘺患者應(yīng)用腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流，均成功治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年5～11月我科行結(jié)直腸手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺患者29例，其中男18例，女11例，年齡46～67歲，平均年齡59.6歲；包括直腸吻合口瘺17例，結(jié)腸吻合口瘺12例。全部病例術(shù)前均伴有不同程度的不全性腸梗阻，術(shù)后以腹腔或盆腔引流管引出量突然增多，引流物混濁、有糞渣等臨床表現(xiàn)確診吻合口瘺，其中10例患者同時(shí)伴有低熱（37.5～38.3℃），5例腹部脹痛。發(fā)生吻合口瘺時(shí)間為術(shù)后4～10d，平均5.8d。

1.2 方法

所選病例術(shù)中均常規(guī)放置32#硅膠引流管并置于吻合口下方，經(jīng)觀(guān)察引流量、引流液性狀、顏色和氣味等異常，確定瘺存在后立即行腹腔持續(xù)沖洗引流。具體方法如下：①設(shè)置腹腔雙套管。將術(shù)中安置縫合的硅膠引流管（母管）距皮膚5～6cm左右剪斷，由斷端插入沖洗管、負(fù)壓吸引管（子管）和進(jìn)氣管[2]。沖洗管選擇一般的輸液器，保留輸液器的控制開(kāi)關(guān)以調(diào)節(jié)沖洗量；負(fù)壓吸引管選用20cm左右長(zhǎng)的一次性使用鼻氧管，末端剪3～5個(gè)直徑約2～3mm的側(cè)孔，以便于吸引；進(jìn)氣管為一段長(zhǎng)約5cm的鼻氧管，以利空氣進(jìn)入沖洗母管。②沖洗量和沖洗滴速。負(fù)壓吸引管接中心負(fù)壓吸引器，進(jìn)行持續(xù)吸引及沖洗，負(fù)壓貯液瓶容量須≥5000mL，負(fù)壓以10～20kPa大小為宜，防止負(fù)壓吸引壓力過(guò)大，導(dǎo)致堵管或腹腔內(nèi)組織損傷。根據(jù)患者腸液黏稠度、引流量變化適當(dāng)調(diào)整。為保證引流管通暢并減少腹腔持續(xù)灌洗引流對(duì)腹腔組織的刺激，每日沖洗量需控制在1500～2000mL之間，沖洗的前3d采取24h持續(xù)沖洗吸引，以盡快稀釋并引流出漏至腹腔的腸內(nèi)容物，沖洗滴速可調(diào)節(jié)至80～100滴/min，隨著引流液混濁程度逐步降低和引流量的減少，滴速可逐漸降至40～60滴/min，也可酌情采取間歇沖洗。

1.3 療效判定

停止腹腔沖洗及拔管的指征：臨床檢查吻合口瘺患者體溫、血象恢復(fù)正常，體查無(wú)局部不適或壓痛反跳痛，沖洗液清澈、沖洗液量進(jìn)出＜100mL/d時(shí)，可經(jīng)沖洗管注入泛影葡胺進(jìn)行瘺道造影，確定殘腔是否縮小，以此為依據(jù)逐漸調(diào)整引流管插入深度；當(dāng)日引流量總量＜10mL/d時(shí)，結(jié)束腹腔引流沖洗，拔除引流管，待皮膚的瘺口自行愈合。

2 結(jié) 果

29例患者早期確診后均及時(shí)采取腹腔持續(xù)沖洗引流，配合抗感染，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）等全身綜合治療，15～25d內(nèi)吻合瘺口全部愈合，平均22.5d，于自然住院時(shí)間內(nèi)痊愈出院（從入院至出院30d左右）。全部患者跟蹤隨訪(fǎng)3個(gè)月以上，未見(jiàn)吻合口狹窄及腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討 論

臨床研究認(rèn)為，結(jié)直腸吻合術(shù)后瘺的形成往往是誘發(fā)腹腔感染、出血等致死性并發(fā)癥的主要因素，圓滿(mǎn)解決吻合口瘺是保證結(jié)腸、直腸切除等復(fù)雜手術(shù)成功的關(guān)鍵。吻合口瘺發(fā)生后，大量刺激性的消化液、膿液、糞渣積存于腹腔或盆腔，使感染加重并引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，早期徹底地進(jìn)行腹腔沖洗和充分有效的腹腔引流對(duì)控制腹腔感染和促進(jìn)患者完全康復(fù)具有重要意義。

為預(yù)防和減輕吻合口瘺的危害，以往術(shù)者在手術(shù)結(jié)束時(shí)于術(shù)野常規(guī)放置乳膠引流管，以利于觀(guān)察引流液顏色及性狀，并將溢漏的腸液或胰液等引流出腹腔。但這種單腔被動(dòng)引流存在有引流量小、易堵塞等缺陷，常出現(xiàn)膿血塊、脫落壞死組織或纖維素樣物質(zhì)沉著，最終堵塞引流管，導(dǎo)致引流不暢、引流不徹底等問(wèn)題[3]。比較而言，本研究采用的腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流方法具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①原位沖洗主動(dòng)引流，吻合口瘺滲出的腸液、消化道液可在最短距離內(nèi)被沖洗吸引，消除或減輕了腸液、消化道液對(duì)吻合口和引流口周?chē)M織的刺激、腐蝕。②利用術(shù)中安置縫合的硅膠引流管作為外管，無(wú)需重新置管（母管），可避免重新置管對(duì)腹腔內(nèi)包裹竇道、吻合口瘺及鄰近組織的進(jìn)一步損害，降低外源性感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。③采用腹腔雙套管沖洗引流時(shí)，將外管即硅膠引流管前端封閉，剪出若干小孔徑側(cè)孔，既可避免腸壁被負(fù)壓吸引而出現(xiàn)損傷或堵塞吸引管，又可使雙套管周?chē)a(chǎn)生全方位負(fù)壓，擴(kuò)展吸引范圍，減少腸液殘留，促進(jìn)瘺管形成。同時(shí)，內(nèi)管接負(fù)壓持續(xù)沖洗引流則可以高效清除壞死組織和引流液，促進(jìn)創(chuàng)面的血管生成和肉芽組織的生長(zhǎng)，使之較短時(shí)間內(nèi)形成健康的肉芽組織，促進(jìn)吻合口2期愈合。本組29例患者中，經(jīng)采用腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流治療15～25d，所有吻合口瘺均于自然住院日內(nèi)閉合，期間未出現(xiàn)腹腔感染、發(fā)熱和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，療效理想。

此外，在腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流治療吻合口瘺患者的過(guò)程中，筆者也略有體會(huì)，包括：①術(shù)后不宜過(guò)早拔除雙套管，本組29例患者中，吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后4～10d，因此筆者主張結(jié)直腸復(fù)雜外科手術(shù)中放置的引流管可留置10d左右再行拔除；②治療期間應(yīng)關(guān)注吻合口瘺患者的情緒狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況，視情況給予心理護(hù)理及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，鼓勵(lì)患者配合治療[5]；③指導(dǎo)患者正確取半坐臥體位，以改善呼吸和循環(huán)功能，減輕腹部張力，促進(jìn)引流，使吻合口瘺出的腸內(nèi)容物局限于盆腔，控制炎癥的擴(kuò)散，加速吻合口2期愈合。

綜上所述，腹腔雙套管持續(xù)沖洗引流延伸了引流管的作用，可變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流，降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)吻合口瘺愈合，且技術(shù)簡(jiǎn)便實(shí)用，對(duì)保證結(jié)直腸外科手術(shù)的成功有顯著效果，實(shí)踐證明其行之有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 屠金金,程勇.直腸癌術(shù)后吻合口瘺原因分析及防治現(xiàn)狀[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(4):422-425.

[2] 毛金武,張志永.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(8):1140-1141.

[3] 夏漫輝,冷云華.“食管縫扎+胸腔沖洗引流”在重癥胸內(nèi)吻合口瘺中的運(yùn)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(22):3093-3094.

[4] 曹海生,關(guān)利響.中下段直腸癌行低位前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素探討[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(10):1300-1303.

[5] 張瑞星,岳江濤,龐樂(lè).食管床引流主動(dòng)脈弓后吻合預(yù)防治療吻合口瘺的研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(25):3336-3337.

Clinical Observation of Continuous Abdominal Double-cannula Lavage and Drainage for Anastomotic Stoma Fistula of Colorectal

TAN Guo-qiang, WANG Hong-xin

(Gaobu Hospital of Dongguan, Dongguan 523270, China)

ObjectiveTo examine the outcomes of continuous irrigation and drainage by abdominal double-cannula in management of colorectal anastomotic stoma fistula for wider clinical application.Methods29 cases of anastomotic stoma fistula of colorectal were treated by continuous abdominal doublecannula lavage and low negative pressure drainage.Results29 patients discharged from the hospital,who were treated by continuous abdominal doublecannula lavage and drainage for15～25 days, on average of 22.5 days. No complications of anastomotic stoma constriction or intestinal obstruction were found during 3 month follow-up.ConclusionContinuous abdominal double-cannula lavage and drainage are easy to conduct, which are the effective way to treat the anastomotic stoma fistula of colorectal.

Abdominal double-cannula; Drainage; Anastomotic stoma fistula

R73

B

1671-8194（2013）16-0077-02