解思濤 楊 軍 許 蕾 李文鵬 (雞西市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，黑龍江 雞西 5800)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是指每晚平均7 h睡眠過程中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作次數(shù)≥30次或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀。OSAS可導(dǎo)致和(或)加重高血壓，與高血壓發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本文就OSAS和高血壓的研究進展加以綜述。

1 流行病學(xué)

《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明》中指出，約50%的OSAS患者同時合并高血壓，約30%高血壓患者伴有OSAS，后者又常因漏診，最終錯失最佳治療時機〔1〕。AHI與血壓呈線性相關(guān)，血壓隨AHI增加而升高〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)AHI達到5的患者，4年中患高血壓危險性是健康人群的3倍〔3〕。OSAS是除年齡、性別、肥胖、吸煙、酗酒、心臟、腎臟疾病及精神因素以外的引起高血壓的一個獨立危險因素〔4〕。

2 OSAS致高血壓的臨床特點

健康人24 h血壓的變化表現(xiàn)為睡眠后血壓逐漸降低，醒后逐漸升高，在一定波動范圍內(nèi)，被稱為杓形改變。OSAS患者常發(fā)生24 h血壓變化規(guī)律的異常，即血壓的非杓形改變〔5〕。Davies等〔6〕對45例OSAS患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)OSAS患者夜間平均收縮壓高于正常對照組。研究發(fā)現(xiàn)，血壓在呼吸暫停末期達最高水平，比呼吸暫停前升高約25%〔7〕。

3 OSAS致高血壓的機制

OSAS引起高血壓的機制繁瑣而復(fù)雜，其中與交感神經(jīng)興奮性的增強，內(nèi)皮損失，腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統(tǒng)的激活及遺傳機制等因素所參與的高血壓的形成密不可分。

3.1 交感神經(jīng)興奮性增強 交感神經(jīng)興奮性增強是高血壓發(fā)生的重要發(fā)病機制之一。OSAS患者在睡眠過程中由于上氣道阻塞增高，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作呼吸淺慢或暫停，導(dǎo)致血氧飽和度降低，間斷低血氧可刺激外周化學(xué)感覺器來興奮腦干交感神經(jīng)縮血管中樞興奮，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)活動持續(xù)增強。另有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕OSAS患者夜間呼吸暫停使胸腔內(nèi)壓力反復(fù)波動引起回心血量的變化，通過刺激位于頸動脈竇和主動脈體上的壓力感受器，引起交感神經(jīng)興奮。在OSAS相關(guān)性高血壓的發(fā)生發(fā)展機制中，交感神經(jīng)遞質(zhì)在其中也發(fā)揮了不可忽視的作用。Fletcher等〔9〕對OSAS患者及對照組進行尿液中兒茶酚胺監(jiān)測，結(jié)果OSAS組術(shù)前腎上腺素和去甲腎上腺素明顯高于術(shù)后及正常對照組。Ziegler等〔10〕對38例OSAS患者進行持續(xù)性氣道正壓通氣治療后，血液及尿液中兒茶酚胺的含量較治療前有顯著降低趨勢。

因此，OSAS患者夜間頻繁出現(xiàn)呼吸暫?？墒菇桓猩窠?jīng)興奮，而交感神經(jīng)興奮引起循環(huán)系統(tǒng)功能亢進，可表現(xiàn)為心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，還可致血液中兒茶酚胺含量增高，使細小動脈收縮增強，導(dǎo)致外周血管阻力升高，最終使OSAS患者血壓增高。

3.2 內(nèi)皮損傷 EI Solh等〔11〕發(fā)現(xiàn) OSAS患者血管內(nèi)皮細胞凋亡率增高，且隨AHI增高、血氧飽和度降低，內(nèi)皮細胞凋亡率也隨之升高。OSAS患者由于反復(fù)、短暫的缺氧-復(fù)氧，引起血管內(nèi)皮細胞的線粒體內(nèi)活性氧族(ROS)過量增加，然而高濃度ROS可導(dǎo)致機體各個部位的細胞結(jié)構(gòu)，尤其是內(nèi)皮細胞的損傷，進而引起血管張力增加。隨著血管壁結(jié)構(gòu)改變和靶器官受損程度加重，血壓隨生理活動而改變的神經(jīng)體液調(diào)控機制紊亂，外周血管阻力的可逆性改變，導(dǎo)致晝夜節(jié)律消失〔12〕。

3.3 RAS系統(tǒng)激活 OSAS患者長期夜間慢性缺氧，可激活RAS系統(tǒng)，是另外一個潛在機制。大量血管緊張素Ⅱ的激活可刺激醛固酮分泌增加，而醛固酮控制水及鹽的代謝，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增加，血管收縮，血壓升高。研究發(fā)現(xiàn)，長期的RAS系統(tǒng)激活可導(dǎo)致血管平滑肌增生肥厚，導(dǎo)致血管外周阻力增加，進而引起持續(xù)性高血壓〔13〕。

3.4 其他 OSAS多發(fā)生于肥胖人群，肥胖本身可引起胰島素抵抗。Lurbe等〔14〕指出，胰島素抵抗可引起夜間血壓升高。另外，OSAS患者還存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸內(nèi)壓變化，這些因素都參與高血壓的形成。

4 OSAS合并高血壓的治療

4.1 改變生活方式 對OSAS患者均應(yīng)進行多方面的指導(dǎo)生活方式的改變，包括減肥戒煙、戒酒，白天避免過于勞累，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可加重病情藥物，改仰臥位為側(cè)位睡眠等。

4.2 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是目前治療OSAS最有效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)以通氣治療后多數(shù)患者夜間血壓下降并恢復(fù)為正常的杓形日間血壓有所下降甚至降至正常〔15〕。許多研究認為〔16〕，OSAS患者經(jīng) CPAP治療后血壓可以降低至少2 mmHg，這對降低心腦血管并發(fā)癥有顯著意義。給予CPAP通氣治療過程中需密切觀察患者的血壓變化，對血壓達到治療標準的患者應(yīng)及時減少或停用降壓藥物并鼓勵患者堅持治療增強對CPAP通氣治療的依從性。CPAP通氣的適應(yīng)證為:①中、重度OSAS患者(AHI＞15次/h);②輕度OSAS(AHI 5～15次/h)患者，但癥狀明顯(白天嗜睡、認知障礙、抑郁)等，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等;③手術(shù)前、后的輔助治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療;④口腔矯正器治療后仍存在OSAS者。以下情況應(yīng)慎用:腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴重循環(huán)血量不足、青光眼等。

4.3 抗高血壓藥物治療 對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者，抗高血壓治療是有益的。降壓藥物應(yīng)選擇可對抗睡眠呼吸暫停產(chǎn)生高血壓機制的藥物，比如針對交感神經(jīng)的激活，或是RAS系統(tǒng)活性的增強。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能明顯降低患者24 h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低AHI，對糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響〔17〕。另有研究提示纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑能有效地降低夜間高血壓，尤其是呼吸暫停后血壓的升高同時減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)降低迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力〔18〕。OSAS患者夜間缺氧可造成心動過緩，β受體阻滯劑可使支氣管收縮而增加呼吸道阻力致夜間缺氧更嚴重，進一步加重心動過緩甚至導(dǎo)致心臟停搏，故應(yīng)慎用。

4.4 抗血小板治療 睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者血液黏稠度增高，應(yīng)給予抗血小板治療。對于高血壓患者，阿司匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用，已證明可明顯降低心腦血管疾病相關(guān)的致死率和致殘率，顯著改善患者預(yù)后〔19〕。

總之，OSAS與高血壓密切相關(guān)，可能通過多種機制導(dǎo)致高血壓，甚至是某些繼發(fā)性高血壓的主要病因之一。但是其引起高血壓的發(fā)病機制目前尚未完全明確，有待于深入研究，來獲得更有效的治療方法。對OSAS患者進行及時有效的治療，能夠顯著預(yù)防心血管疾病。因此，對于OSAS引起的高血壓應(yīng)高度重視，及時診斷，早期治療。

1 Somers VK，White DP，Amin R，et al.Sleep apnea and cardiovascular disease:an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee，Council on Clinical Cardiology，Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008;52:686-717.

2 Calhoun DA，Nishizaka MK，Zaman MA，et al.Aldosterone excretion among subjects with resistant hypertension and symptoms of sleep apnea〔J〕.Chest，2004;125(1):112-7.

3 Peppard PE，Young T，Palta M，et al.Prospective study of the association between sleep disordered breathing and hypertension〔J〕.N Engl J Med，2000;342(19):1378-84.

4 Shamsuzzaman AS，Gersh BJ，Somers VK.Obstructive sleep apnea:implications for cardiac and vascular disease〔J〕.JAMA，2003;290(14):1906-14.

5 Hla KM，Young T，F(xiàn)inn L，et al.Longitudinal association of sleep-disordered breathing and non dipping of nocturnal blood pressure in the Wisconsin Sleep Cohort Study〔J〕.Sleep，2008;31(6):795-800.

6 Davies CW，Crosby JH，Mullins RL，et al.Case control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and normal matched control subjects〔J〕.Thorax，2000;55(9):736-40.

7 Narkiewicz K，Somers VK.Sympathetic nerve in obstructive sleep apnea〔J〕.Acta Physiol Scand，2003;177:385-90.

8 Lombardi C，Parati G，Cortelli P，et al.Daytime sleepiness and neural cardiac modulation in sleep-related breathing disorders〔J〕.J Sleep Res，2008;17:263-70.

9 Fletcher EC，Miller J，Schaaf JW，et al.Urinary catecholamines before and after tracheostomy in patients with obstructive sleep apnea and hypertension〔J〕.Sleep，1987;10:35-44.

10 Ziegler MG，Mills PJ，Loredo JS，et al.Effect of continuous positive airway pressure and placebo treatment on sympathetic nervous activity in patients with obstructive sleep apnea〔J〕.Chest，2001;120(3):887-93.

11 EI Solh AA，Akinnusi ME，Baddoura FH，et al.Endothelial cell apoptosis in obstructive sleep apnea:a link to endothelial dysfunction〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2007;175(11):1186-91.

12 Kato M，Roberts Thomson P.Impairment of endothelium dependent vasodilation of resistance vessels in Patients with obstructive sleep apnea〔J〕.Circulation，2000;102(21):2607-10.

13 Takahashi S，Nakamura Y，Nishijima T，et al.Essential roles of angiotensin II in vascular endothelial growth factor expression in sleep apnea syndrome〔J〕.Respir Med，2005;99(9):1125-31.

14 Lurbe E，Torro I，Aguilar F，et al.Added impact of obesity and insulin resistance in nocturnal blood pressure elevation in children and adolescents〔J〕.Hypertension，2008;51:635-41.

15 Haentjens P，Van Meerhaeghe A，Moscariello A，et al.The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome:evidence from a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials〔J〕.Arch Intern Med，2007;167(8):757-64.

16 Das AM，Khayat R.Hypertension in obstructive sleep apnea:risk and therapy〔J〕.Expert Rev Cardiovasc Ther，2009;7:619-26.

17 李 莉，吳海英，劉力生.睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓治療〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(1):30-2.

18 平 芬，田 蓉，李 賢，等.海捷亞對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者降壓療效和睡眠呼吸的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2005;25(9):1030-2.

19 李南方，孫寧玲，何權(quán)瀛，等.阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識〔J〕.中華高血壓雜志，2012;20(12):1119-24.